Gunnar Akner och Bengt Järhult diskuterar i Läkartidningen [1] uppfattningen att värdet inom sjukvården kan bestämmas genom formeln: värde = behandlingseffekter/kostnader [2].

Denna formel är pedagogiskt olycklig och en helt felaktig användning av begreppet värde. Författarna påpekar helt riktigt detta, men borde ha varit skarpare i sin kritik.

Värde kan självklart inte definieras av kostnad, även om ökat värde ofta korrelerar till ökad kostnad. En behandlingseffekt har sitt värde oavsett om den åstadkommits på ett mer eller mindre dyrbart sätt.

Begreppet är mångtydigt. Värde för vem? För patienten eller för samhället? Objektiv mätning eller subjektiv uppskattning? Tillfredsställelse av patienternas efterfrågan av till exempel vårdbekvämlighet eller fokusering på patienternas medicinska behov, exempelvis reduktion av långsiktiga risker för sänkt livskvalitet eller död? 

Värdebegreppet har sin bas i subjektiva värderingar. Men vems värderingar ska väga tyngst? Det handlar om kunskap och empati, men är också en fråga om makt!

Jag har tagit åt mig andra definitioner:

  • produktivitet = antal producerade enheter/antal förbrukade resursenheter
  • effektivitet = värdet av produkten/värdet av resursförbrukningen

Produktivitet kan mätas objektivt, till exempel i antal läkarbesök/antal kronor medan effektivitet måste skattas subjektivt, exempelvis nytta för patienten/arbetstimmar. En ansvarsfull läkare försöker uppskatta effektiviteten i sitt arbete och åstadkomma mesta möjliga värde för patienterna per arbetsdag, som då kan få varierande längd. 

Läkaren skattar värdet både objektivt och subjektivt. Men försöker administrationen schablonisera värdet minskar möjligheten att anpassa åtgärderna till individuella behov. När man i en värdebaserad vård kopplar ekonomiska incitament till schabloner påverkas skattningen och registreringen av värdet på ett korrumperande sätt. Detta underminerar på lång sikt läkaretiken och minskar både graden av frihet i arbetet och arbetsglädjen. Seriös klinisk forskning om behandlingseffekter försvåras eller omöjliggörs eftersom man aldrig kan friskriva sig från att rapporteringen är påverkad av ekonomiska faktorer.

Värdebaserad vård är därmed sämre än organiserad kollegial stimulans som bidrar till att vården förbättras genom kvalitetsstudier med gemensamma uppföljningar och diskussioner. Som ett exempel kan nämnas kvalitetsregistret för tonsillektomi som har pågått i fem år. När man började varierade frekvensen av efterblödningar mellan olika kliniker kraftigt. Under perioden minskade frekvensen av efterblödning på samtliga deltagande sjukhus, och mest på de sjukhus som hade de högsta frekvenserna. Skillnaderna mellan olika sjukhus har därför blivit väsentligt mindre. Befolkningen har fått en både bättre och mer jämlik vård.

Kvantitativ ekonomisering av samhällsstyrningen har mött stark kritik på senare tid. Vattenfalls hantering av de enorma vinsterna i statens vattenkraftverk, orimliga och ologiska bonussystem i de stora företagen, Volkswagenaffären och Panamaskandalen är exempel på att företagsledningar tappat den inre kompassen. Den våldsamma  snedfördelningen av ekonomisk tillväxt i USA har bidragit till en politisk aggression mot etablissemanget. Gemensamt är att jätteföretag skapat maktcentra där ledningen kan uppträda mot resten av samhället på samma sätt som högadeln gjorde när den under medeltiden utmanade kungamakten och bondeståndet.

Behovet av stärkt etik i organisationerna och bättre moral hos makthavare, inklusive läkare och forskare, har framhållits. Läkaresällskapets mål måste vara att främja kvalitet, professionalism och god etik i hälso- och sjukvården. Läkarförbundets målsättning däremot måste vara mer kluven eftersom dess främsta uppgift är att främja medlemmarnas fackliga och ekonomiska intressen. Läkaresällskapet har större trovärdighet gentemot allmänheten, Socialstyrelsen, landstingen, regeringen och riksdagen. Sällskapet bör därför med all kraft engagera sig i den stora och oerhört viktiga frågan om hur incitamenten ska utformas i den framtida sjukvården.

Läs replikerna:

Ekonomiska incitament ska inte kopplas till den enskilde patienten
Gunnar Akner, Bengt Järhult

Värdebaserad vård – problemen är kända. Vad göra i stället?
Svenska läkaresällskapet

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.