De senaste åren har NOAK blivit en standardterapi för patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer samt för patienter med venös tromboembolism. Det har publicerats ett flertal artiklar kring NOAK och tromboembolism – en bra översikt är Burnett et al [1]. Skånes universitetssjukhus AK-mottagning är som många andra ansluten till nationellt kvalitetsregister och följer upp patienter som behandlas med NOAK. NOAK uppfattas av många kollegor som mindre farliga än warfarin även om kritiska blödningar, inklusive hjärnblödningar, förekommer. Vid venös tromboembolism hos yngre patienter har därför förskrivningen av NOAK ökat då de flesta patienter har en bra njurfunktion och snabbt kan vårdas polikliniskt.

De senaste fyra månaderna har vi registrerat tre graviditeter under NOAK-behandling. På grund av risken för blödning och att NOAK kan passera placentan är NOAK kontraindicerade under graviditet [2]. I djurstudier på rivaroxaban och dabigatran fanns tecken på reproduktionstoxicitet med embryo-fetal toxicitet som förlust efter implantation, fördröjd/progressiv benbildning och multipla svagt färgade leverfläckar samt en ökad förekomst av vanliga missbildningar och placentaförändringar vid kliniskt relevanta plasmakoncentrationer [3, 4].

Det finns inga kliniska studier, med undantag för en nyligen publicerad multicenterstudie i Tyskland [5]. I denna har 37 graviditeter under rivaroxabanbehandling utvärderats. Åtta kvinnor valde abort, sex kvinnor hade en spontan abort. 23 graviditeter slutfördes med 22 friska barn och 1 barn med hjärtmissbildning. I familjen fanns dock ett äldre barn med hjärtmissbildning. Artikeln visar å ena sidan att graviditet under intag av NOAK-preparat inte alls är ovanligt och å andra sidan att de flesta barn förhoppningsvis föds friska.

Det behövs dock betydligt mer klinisk forskning med långtidsobservation av de födda barnen innan man kan avdramatisera NOAK och graviditet. I samtal med våra patienter visade sig en tydlig informationsbrist från den förskrivande läkaren angående NOAK och graviditet. Därför vill vi uppmana till tydlig rådgivning i samband med förskrivning av NOAK till fertila kvinnor. Vid behandling med NOAK ska preventivmedel användas under behandlingstiden. Om kvinnan planerar att bli gravid insätts LMH (lågmolekylärt heparin) i stället för NOAK eller warfarin.

För drabbade kvinnor erbjuds i nuläget en individuell rådgivning i samarbete med kvinnokliniken och abort i tidig graviditet rekommenderas. Om kvinnan vill fullfölja sin graviditet – som faktiskt alla tre kvinnor vid vårt centrum valde – så måste NOAK-intaget avbrytas omedelbart och ersättas av LMH. Regelbundna ultraljudsundersökningar på specialistmödravården rekommenderas.