Landstinget Västernorrland har nyligen infört länskliniker, vilket splittrat upp tidigare fungerande sjukhusenheter i små dysfunktionella enheter. Nu vill man centralisera mycket av verksamheten till sjukhuset i Sundsvall, i förhoppning om att det ska ge ekonomisk vinning. Detta är något som Ångermanlands läkarförening kraftigt ifrågasätter. Genom ökad fragmentering och centralisering riskerar vi att välja den dyraste lösningen för varje patient. Ett nära omhändertagande i samarbete mellan primärvård och slutenvård är en mer hållbar lösning.
Professionen tenderar att sträva mot högre grad av specialisering. Frågeställningarna som varje enskild del av organisationen klarar av blir allt smalare och helheten ofta går förlorad. Subspecialiserade delar av organisationen spenderar tid och energi på att förklara varför patienten i första hand ska hanteras av någon annan, i stället för att lösa patientens behov. När patienten betraktas som kund och vården som produkt skapas konflikt på grund av vårdpersonalens lojalitet till patienten. Problematiken finns väl beskrivet i stora och genomtänkta rapporter [1-3].
En stor del av vården är uppbyggd för att möta okomplicerade fall, men de vanligaste patienterna har i stället komplicerade frågeställningar och ofta flera kroniska sjukdomar. Vi behöver tänka om:
- Små sjukhusenheter med distribuerat ansvar kan vara lika patientsäkra som större enheter, och ha en välfungerande organisation som tack vare korta kontaktvägar snabbt kan ställa om efter omvärldens behov.
- Ökad kommunikation med modern teknologi ger möjlighet till avancerade ställningstaganden över stora avstånd, utan flytt av personal eller patienter.
- Ekonomin bakom att lösa problemen så nära patienten som möjligt är tydlig med tanke på transportkostnader men också att de större enheterna kan fokusera den högspecialiserade vården.
- När personalen får mandat för en större del av vårdkedjan stöttar det deras engagemang och följer de etiska grundprinciperna.
Sverige har låg populationsdensitet. Därmed blir ett decentraliserat omhändertagande viktigt för att behålla vården nära befolkningen. En organisation som spänner över hela vårdkedjan kan hantera våra vanligaste patienter, men löser också akutvårdsuppdraget. Det är en möjlighet för kommuner i glesbygd att på ett smart sätt svara upp mot befolkningens krav på patientsäkert omhändertagande och kontinuitet i vårdkontakter. Helhetsansvar för vårdkedjan kring varje patient har utarbetats på många platser [4, 5] och gett ekonomiskt och personalpolitiskt mervärde.
En sammanhållen vårdkedja gör att problem blir lösta så tidigt som möjligt, med den kompetens som är nödvändig [6]. Snabb konsultation med högre nivå gör det möjligt att lösa frågeställningar och slutföra utredningar i ett tidigt skede. Kroniskt sjuka och patienter med högt omvårdnadsbehov får vård nära sitt hem i stället för att fastna i akuta insatser. Personalen får äntligen hjälpa patienterna med helheten i stället för att bygga upp murar mellan olika delar av vårdkedjan.
Beslutsfattare uppmanas nu att ta till vara på det engagemang och den kunskap som finns ute i landet på mindre enheter. Fatta politiska beslut som möjliggör att bygga lokala organisationer för en personcentrerad vård där fokus är helheten kring varje patient.
Lars Rocksén arbetar på ett litet sjukhus (Örnsköldsvik, LVN)
Referenser
- Vårdanalys. Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys; 2016.
- SOU 2016:2. Effektiv vård. Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialdepartementet; 2016.
- SOU 2015:98. Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patientens bästa. Stockholm: Socialdepartementet; 2016.
- Projekt Tiohundra. Sammanhållen vårdkedja i Norrtälje.
- Närvårdssamverkan. Södra Älvsborg.
- Ekman I, Swedberg K, Taft C, et al. Person-centered care. Ready for prime time. Eur J Cardiovasc Nurs. 2011;10(4):248-51.
Ett förslag till lösning är en Sammanhållen Vårdkedja, nämligen en lokal organisation som har ansvar över all den basala vård som bedrivs på en viss ort. Den skulle då täcka vården från det som bedrivs inom ramen för kommunal omsorg, via särskilda boenden och primärvård till det som nu bedrivs inom ramen för landstingsdriven slutenvård inklusive täckning för det akuta uppdraget. I organisationsteori är det välkänt att det är i överlämningen mellan organisatoriska enheter som information tappas bort och flödet stoppas upp. Genom att göra denna förändring finns det betydligt större möjlighet att arbeta med integrerad vård över hela vårdkedjan. Det finns möjlighet att identifiera de patienter som kräver stora insatser och sätta in resurser tidigt för att på så sätt undvika att patienten kräver omhändertagande på en akutmottagning och inom ramen för akut slutenvård. Genom personcentrerad vård som det studeras i gpcc.gu.se kan man hitta patientens behov och möta med de resurser och professioner som krävs i ett mer individuellt bemötande. De kommande regionerna kommer naturligtvis också att fylla en roll, kanske framför allt när det gäller samordning av utbildning men också när det gäller inköp av dyr materiel och koordinering av IT lösningar. Som jag skriver i den ursprungliga artikeln är detta också en möjlighet för ett Sverige med låg populationsdensitet att ge en nära och tillgänglig vård även på mindre orter. Med en lokal organisation med en närvarande chef som leder, fördelar och utvecklar verksamheten inom ramen för befintlig budget kommer kompetensförsörjning, kunskapsöverföring och förvaltning att bli allt viktigare. Vi kan inte ha en vård som fokuserar på nästa kvartal. Istället bör vi bygga en vård som kan vara stabil in i nästa decennium.
