Vi tackar Henrik Bjursten och Per Ederoth för deras kommentar [1] till vårt autoreferat i Läkartidningen [2], men vill göra några förtydliganden.

Inom medicinsk forskning är förväxling (»confounding« i engelskspråkig litteratur) ett vanligt problem. I detta fall skulle förväxling kunna uppstå om den skenbara effekten av antalet könsomatchade transfusioner på mortalitet sammanblandas med effekten av en tredje variabel. Förutsättningen för att detta ska kunna ske är att denna tredje variabel är associerad med antalet könsomatchade transfusioner och är en oberoende riskfaktor för död, utan att vara ett steg i orsakskedjan mellan dessa.

För att kunna hantera förväxling på ett korrekt sätt måste man utgå från den kausala strukturen i det aktuella fallet. Metoder där man utifrån statistiska samband väljer ut vilka variabler man justerar för är felaktiga. Den typ av variabelselektion som Bjursten och kollegor använder är alltså inte lämplig i kausalt inriktade statistiska analyser och riskerar tvärtom att skapa felaktiga samband genom att man justerar för variabler som inte är förväxlingsfaktorer [3].

I det aktuella fallet är det totala antalet transfusioner den dominerande förväxlingsfaktorn, och övriga kliniska parametrar är alltså inte relevanta att justera för. Orsaken till detta ligger i hur blodenheter väljs ut på blodcentralerna, där givarens kön inte beaktas vid urvalet av blodenheter. Fördelningen av manliga och kvinnliga blodenheter till enskilda patienter kommer alltså att vara slumpmässig och sannolikheten att en manlig patient får en kvinnlig enhet kommer att avgöras av hur stor andel av de tillgängliga blodenheterna som kommer från kvinnor. Denna typ av slumpmässig exponeringsfördelning är ovanlig inom den kliniska forskningen, men innebär att man med korrekt genomförda analyser kan dra mycket starka slutsatser [4].

Eftersom det totala antalet transfusioner avgör det förväntade antalet icke könsmatchade enheter behöver man alltså justera noga för antal transfusioner. Då sambandet mellan antalet transfusioner och mortalitet dessutom är icke-linjärt och då det är mer sannolikt för kvinnor att få manliga enheter än vice versa (då män ger mer blod), måste justeringen tillåta både icke-linjära samband och att sambandet skiljer sig åt mellan män och kvinnor [4].

Vi justerade för antal transfusioner genom att använda en spline-funktion som tillåter icke-linjära samband och inkluderade dessutom en könsinteraktion för denna variabel. Tillägg av ett antal andra parametrar påverkade inte riskestimaten. Som illustration genomförde vi också analyser där justeringen för antal transfusioner gjordes med en linjär effekt. Dessa felaktigt genomförda analyser indikerade då ett skenbart samband mellan antalet icke könsmatchade enheter och mortalitet [5]. Resultaten är således robusta.

Vi står därmed fast vid slutsatsen att det inte finns någon anledning att införa könsmatchning av blodenheter. Att genomföra en randomiserad studie på detta kunskapsunderlag vore mycket olyckligt.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.