Här följer slutreplik angående föreslagna riktlinjer och rekommendationer för behandling av depression och risken för riskfylld medicinering av barn och unga [1, 2]. 

I Cochranerapporten konstateras att skillnaden i effekt mellan SSRI och placebo i skalan CDRS-R var 3,51 skalsteg av 96 (3,7 procent), det vill säga obetydlig [3]. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket hävdar att TADS-studien visar bättre effekt. I den studien är motsvarande skillnad 3,23 skalsteg (3 procent) [4]. Ungdomarna själva skattade i TADS-studien ingen skillnad mellan placebo och fluoxetin. Den C-GAS-liknande skalan CGI är avseende respons efter 18 respektive 36 veckor identisk för fluoxetin och KBT [5]. TADS-studien meddelar att fluoxetin inte är bättre än placebo avseende remission. Behandlingsresultatet var dåligt för både SSRI och KBT, TADS-studien visar 23 procents remission efter 3 månader och i ADAPT-studien visar skattningen med CDRS-R-resultat på gränsen till svår depression för såväl fluoxetin som fluoxetin plus KBT efter 7 månader. 

RCT-delen av TADS-studien visar i SSRI-gruppen 12 självmordshändelser (3 försök, 9 nytillkomna tankar) och i placebogruppen 3 självmordshändelser (3 nytillkomna självmordstankar) [6]. Detta är en signifikant skillnad. I en engelsk studie som inkluderar suicidala ungdomar förekom suicidförsök månaden före studien hos 28 unga (17 procent). Under sju månader med fluoxetin gjorde 50 ungdomar minst ett suicidförsök (30 procent) [7]. Mellan 2006 och 2010 noterades i Sverige att 42 barn och unga med fullbordat suicid hade SSRI i blodet vid obduktion. Under samma tid var 40 437 barn och unga ordinerade SSRI [8]. Detta innebär att suicid som misstänkt biverkning av SSRI förekom hos barn och unga i 0,1 procent av fallen. En genomgång av lex Maria-rapporter av suicid hos ungdomar 2009–2011 visar att 82 procent hade SSRI-behandling.

Det jag noterar kliniskt är tillkomsten av en nedvärderande, straffande, imperativ inre röst som kräver att personen ska döda sig själv. Läkemedelsverket önskar »… skärpt observans på suicidalitet vid behandling med antidepressiva«. Min tolkning är att verket anvisar vården att anmäla nytillkomna självmordstankar, nytillkommet eller ökat självskadebeteende, självmordsförsök samt fullbordat suicid som misstänkta biverkningar av SSRI-medicinering.  

Problemet i vården är de svåra depressionerna, ibland kallade »terapiresistenta«. Enligt min erfarenhet finns bland dessa en grupp barn som debuterat med ångest och depression i preadolescensen och som ofta haft en längre tids svårigheter med oro och trauman i sina liv. Den andra gruppen är de som har ångest och depression efter trauma i tonåren, ofta mobbning och våldtäkt [9, 10]. Läkemedelsverket och Socialstyrelsen hänvisar nu dessa barn och ungdomar först till fluoxetin och sedan vid dålig effekt till en serie andra SSRI-preparat. Jag förordar i stället en satsning på utveckling av psykoterapi med integrerad traumafokuserad behandling för denna grupp.