Medierna har uppmärksammat att överlevnaden förbättrats för patienter med malignt melanom [1]. Samtidigt har Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ett regeringsuppdrag kring införande, användning och uppföljning av cancerläkemedel [2].

Metastatiskt malignt melanom har haft en dyster prognos (medelöverlevnad 6–9 månader) [3]. År 2011 godkändes den första immunterapin med den T-cellsaktiverande antikroppen (immune checkpoint inhibitor) ipilimumab som ger tumörsvar hos en mindre andel av patienterna men långtidsöverlevnad hos > 20 procent, medan < 5 procent av de som får cytostatikabehandling lever efter fem år [4, 5]. Detta var ett stort genombrott, och 2013 utsågs immunterapi vid cancer till det främsta vetenskapliga genombrottet av tidskriften Science [6].

Vid landets onkologkliniker stoppades användningen av ipilimumab 2011 trots att Sveriges Kommuner och landstring och Regionala cancercentrum i samverkan fått ta del av en rapport som visar att en andel långtidsöverlevande kan förväntas, baserat på överlevnadskurvan i studier [5, 7]. Som orsak angavs kostnaderna, tveksamhet om effekterna, oro för biverkningar [8] och behovet av ett ordnat införande. I Tyskland, Belgien och Danmark fick ipilimumab omgående användas i väntan på rekommendationer.

Vi har gått igenom försäljningsstatistiken för ipilimumab 2011–2014 i sjukvårdsregionerna i Sverige. Antalet patienter i behov av behandling baseras på data om mortaliteten i metastatiskt malignt melanom då nationell registrering av antalet fall saknas. Cirka 400–500 patienter årligen är aktuella för immunterapi [9]. Patienter planeras få fyra infusioner av ipilimumab. I de kliniska studierna gavs 3,4–3,5 doser i medel, och vi utgår från 3,5 doser per patient [4] och att 20 procent av patienterna lever minst tre år.

2011–2015 var cirka 1 630 patienter aktuella för ipilimumab; av dessa fick endast cirka 230 (14 procent) behandling. Detta motsvarar minst 840 år av förlorad överlevnad (kanske bot) för de cirka 280 patienter (20 procent) som kunde ha levt tre år eller längre med behandling. I Socialstyrelsens databas ser vi också att dödligheten minskade från 92 patienter 2013 till 57 patienter 2014 i Region Skåne efter att ipilimumab fick förskrivas.

Det ordnade införandet fungerade således inte [9]. Orsakerna är oklara, men kan vara skillnader i klinikernas erfarenhet av läkemedlet, olika värdering av risker och rutiner för läkemedelsinförande. Det verkar faktiskt som om man inte hade tillit till det läkemedel som revolutionerat behandlingen av metastatiskt malignt melanom. Man kan självfallet invända att evidensen för ipilimumab inte var fullt klarlagd vid godkännandet, men det fanns klara indikationer på goda långtidseffekter [10], och denna typ av tidiga data har godkänts inom onkologin under lång tid.

Självklart har (över)priserna på nya cancerläkemedel stor påverkan på den lokala budgeten. Sverige har bland Europas högsta priser på cancerläkemedel [11], men det behövs en övergripande diskussion som inte fokuserar på enskilda läkemedel.

Trots solid grundforskning, kliniska resultat och avsaknad av behandlingsalternativ användes ipilimumab i mycket liten utsträckning till patienter med metastatiskt malignt melanom [5]. Vi måste ta lärdom av detta misslyckande för framtida läkemedelsintroduktioner.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Johan Hansson har deltagit i rådgivande kommittéer för Bristol-Myers Squibb, Merck Sharp & Dome, Novartis och Roche.

Johan Hansson är en av författarna till artikeln »Stora framsteg för systemisk behandling vid malignt melanom« [Läkartidningen. 2017;114:ELM9] som ingår i Tema Melanom i LT 19/2017.