Läkemedelsverket publicerade nyligen »Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation« (Information från Läkemedelsverket. 2017;3). Dokumentet, som är skrivet av en brett sammansatt författargrupp, innehåller en välbehövd uppdatering gällande detta område. Texten innehåller uppdateringar av relativt sentida rekommendationer kring behandling av neuropatisk smärta, ryggsmärta med mera och ersätter tidigare rekommendationer för opioidbehandling som publicerades 2002, vilket är något som borde ha skett redan tidigare. Även smärtvårdens organisation berörs, där riktlinjer från Socialstyrelsen från 1994 nog får anses som ett historiskt viktigt – snarare än i dag användbart – dokument. Nya begrepp såsom nociplastisk smärta introduceras. Kanske kan detta begrepp bli ett värdefullt tillskott i dialogen med patienten med långvarig smärta, där ju fallet ofta är att en fysiskt greppbar förklaring till att smärtan finns kvar saknas. Flertalet sjukvårdsarbetare har sannolikt stor nytta av att läsa hela texten (och gärna även det omfattande bakgrundsmaterialet).

Men hinner man läsa detta, och prioriterar man att uppdatera sin kunskap gällande smärta (behovet av ökad utbildning gällande smärta framhålls i dokumentet)? Även om rubriken anger att det handlar om läkemedelsbehandling framhålls betydelsen av annat än läkemedel i handläggningen av patienter med långvarig smärta. Jag undrar om läsaren får med sig budskapet att läkemedelsbehandling endast undantagsvis är speciellt effektivt smärtlindrande i denna patientgrupp. Att avsluta läkemedelsbehandling av smärta när patienten fortfarande har ont har visat sig vara svårt. Smärtstillande läkemedel betraktas ofta med andra ögon än övriga läkemedel. »Behandlingen har inte önskad effekt och kan därför inte avslutas« är en alltför vanlig »logik« gällande analgetika. Tanken går osökt till opioidbehandling. Läser man helheten framgår att författarna avser att det finns en hel del situationer där detta alternativ bör lämnas oprövat, men är det så det kommer att förstås? Knappast om man bara hinner läsa det sammanfattande huvudbudskapet. Redan i rekommendationen från 2002 framhölls risker och att opioidbehandling var ett alternativ i väl selekterade fall. Erfarenheterna av praxis efter publiceringen av den och andra liknande rekommendationer omnämns i texten, liksom beroendeutveckling och höga dödstal som följt. En benägenhet att välja opioidförskrivning extra ofta till högriskindivider med smärttyp där opioidbehandling ansågs olämplig (adverse selection) blev väldokumenterad i USA, och min erfarenhet från specialiserad smärtvård i Stockholm säger att detta förekommer även här (måhända betyder det en samtidig underanvändning för mer lämpliga lågriskgrupper).

Medförfattare till de nya rekommendationerna har under det senaste året även skrivit i Läkartidningen om opioidbehandling och om svårigheten att se om den från i synnerhet USA beskrivna opioidepidemin finns även här. Epidemi eller inte, så är varje individ som utöver ett smärtlidande även förses med, och underhålls i, ett iatrogent läkemedelsberoende ett stort misslyckande. Ska en opioidbehandling ens övervägas i en situation där vi har stark evidens för risker inklusive död men där det saknas vetenskapligt stöd för nytta? Är signalen till förskrivare att man ska överväga att pröva behandling med tydligt negativt förväntat utfall i en risk–nyttaanalys för att »ha prövat allt«, eller ska man då avstå oprövat? Att avsluta en opioidbehandling som utvecklas oroande är tyvärr inte alltid fullt så enkelt som det beskrivs i det mycket viktiga avsnittet om ansvar och uppföljning vid opioidbehandling.

Läs hela texten i behandlingsrekommendationen så framgår det vad en grupp med stor erfarenhet rekommenderar. Långvarig smärta är ett mångfacetterat och svårt område. En rekommendation om hur något så svårt ska behandlas kanske inte går att sammanfatta i telegramliknande huvudbudskap utan att budskapet går förlorat.