I en artikel i Läkartidningen diskuterar Stellan Welin etiska aspekter på Donationsutredningen [1]. En central fråga är: Vad får man göra med en döende patient i syfte att få till stånd organdonation?

»Organdonation äger rum efter döden men kräver nästan alltid att åtgärder vidtas före döden«, skriver Stellan Welin och särskiljer tre fall: donation efter total hjärninfarkt, efter cirkulationsstillestånd och efter intubation på akutavdelning.

Donation efter total hjärninfarkt är väl reglerad i lag och föreskrift. Det gäller också intensivvården efter att total hjärninfarkt konstaterats. Patienten är då i legal mening död, men Stellan Welin backar till situationen då patienten ännu inte konstaterats död och diskuterar om inte fortsatt respiratorvård enbart för att möjliggöra donation »är ett brott mot människovärdet«.

Ibland utvecklas total hjärninfarkt på kort tid under intensivvård, dödsfallet konstateras och organdonation kan äga rum. Men om prognosen är hopplös utan att en total hjärninfarkt uppstått kan man besluta att intensivvården ska avbrytas. Beslutet ska inte påverkas av patientens potential som organdonator. I vissa fall konstateras då att patienten är medicinskt olämplig som organdonator och/eller att samtycke inte kan erhållas. Då avbryts intensivvården och patienten avlider.

I andra fall är organdonation medicinskt möjlig. Samtycket måste då utredas. I utredningen föreslås att sökning i Donationsregistret får göras även om patienten ännu inte är död – man utgår från det presumerade samtycket. Stellan Welin skriver: »... laborerades med idéer om ’gråzoner’ och ’medicinskt andrum’ för att skjuta upp beslut om avbrytande till efter total hjärninfarkt ...«. Diskussionen grumlades av oförmågan att stå för vårdens egentliga syfte.

I Donationsutredningen föreslås att organbevarande åtgärder ska kunna göras med en döende patient som kan bli donator. Om målet är att möjliggöra utveckling av en total hjärninfarkt med bevarad organfunktion borde den del av intensivvården som syftar till att sänka trycket i hjärnan avvecklas. Annars riskerar man ett utdraget vårdförlopp. Man ger då upp möjligheten att bevara viss hjärnfunktion, och det blir svårt att påstå att vården »i några fall kan vara till nytta för patienterna«. Detta är ett etiskt dilemma. 

Utredningen öppnar för möjligheten till donation efter cirkulationsstillestånd. Stellan Welin ser inga problem i detta förutom när det gäller frågan om »inte röra«-periodens längd (så kallad no touch-period). En kort »inte röra«-period innebär att en total hjärninfarkt (ännu) inte föreligger. Lika uppenbart är att en lång period innebär försämrad organfunktion. Det är centralt att man når konsensus inom professionen beträffande »inte röra«-periodens längd.

Men det finns andra problem av etisk dimension, till exempel vilka förberedelser som bör vara tillåtna innan patienten är död. Hur länge ska man vänta på att cirkulationsstilleståndet inträffar? Vad är värdigt, önskvärt och/eller rimligt?

Med donation efter intubation på akutavdelning avses att intensivvård ska inledas med tanke på potentialen för organdonation även om det snabbt står klart att patienten har en dålig prognos. 

Självklart måste den medicinska situationen klarläggas och patientens prognos bedömas på ett säkert sätt. Patientens egna möjligheter måste tas till vara, inte minst med tanke på de framsteg som gjorts inom neurologi och neurokirurgi. Först då möjligheterna är uttömda är det aktuellt att värdera potentialen för organdonation. Behandlingen kommer att vara olika beroende på patienternas kliniska tillstånd i övrigt. Helhetssyn är nödvändig för behandlingsbeslut. Risken för särbehandling är uppenbar.

Centralt för donationsprocessen är transparens. Alla berörda har rätt att få veta vilka åtgärder som vidtas, varför de vidtas och inte minst vad vården syftar till.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.