Författarna beskyller oss i sin replik för att fara med osanning. För detta framkommer inga konkreta belägg, och de gör sig skyldiga till flera argumentationsfel.
Subjektiviteten vid användandet av biomarkören S100B begränsas inte till att avgöra när skalltraumat inträffade. För att använda S100B enligt riktlinjerna måste klinikern göra flera subjektiva bedömningar, exempelvis en exakt bedömning av medvetandegrad enligt Glasgow coma scale (GCS). Just den GCS som författarna i sitt svar påpekar har »betydande subjektivitet«. Användandet av biomarkörer eliminerar alltså inte subjektiviteten i klinisk praxis utan förskjuter den bara till en annan domän [1].
Författarna skriver att DT-frekvensen inte kan öka med användandet av S100B. Detta bygger på antagandet att direkt DT är det enda alternativet till S100B, vilket inte är någon absolut sanning utan ett postulat i egengjorda studier [2]. Denna cirkelargumentation är kraftigt missvisande.
Ett exempel från verkligheten förtydligar: På en akutmottagning sitter tre unga patienter med skallskada. De är alla berusade, har slagit i huvudet och varit avsvimmade. En har kräkts två gånger. I status och anamnes saknas övriga riskfaktorer. Enligt Canadian CT Head Rule (CCHR) kommer den som kräkts att behöva DT medan de andra två har obefintlig risk för interventionskrävande skada [3, 4]. Statistiskt sett kommer däremot två av tre att behöva DT om man mäter S100B enligt riktlinjerna från Scandinavian Neurotrauma Committee [2]. Tvärtemot vad författarna hävdar så har CCHR utmärkt sensitivitet för relevanta skador [3, 4], högt anseende internationellt [5] och är validerad på intoxikerade patienter [4].
Den teoretiska nyttan med S100B bygger på observationella studier där jämförelse saknas med andra sätt att bedöma patienten. Det är orealistiskt att S100B kommer att användas perfekt i verkligheten. Sker en indikationsglidning kan i stället DT-frekvensen öka. De opublicerade studier som författarna refererar till är inte designade för att kunna förändra detta. Fördelarna med S100B förblir fragila teoretiska konstruktioner som krackelerar i den okontrollerbara verklighet som är akutsjukvården.
Tidigare artiklar:
S100B vid skalltrauma – dags att använda huvudet
Replik angående biomarkörer: Misstolkningar och felaktigheter i debattartikel om S100B
Referenser
- Schriger DL, Newman DH. Medical decisionmaking: let’s not forget the physician. Ann Emerg Med. 2011;59(3):219-20.
- Undén L, Calcagnile O, Undén J, et al. Validation of the Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate traumatic brain injury in adults. BMC Med. 2015;13:292.
- Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6.
- Smits M, Dippel DW, de Haan GG, et al. External validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans criteria for CT scanning in patients with minor head injury. JAMA. 2005;294(12):1519-25.
- Haman SE, Pickering A, Pandor A, et al. Clinical decision rules for adults with minor head injury: a systematic review. J Trauma. 2011;71(1):245-51.
