Olyckligt beslut om hepatit B-vaccination

Regeringen har i höst fattat två beslut rörande det allmänna vaccinationsprogrammet, som är det program som erbjuds alla barn och som bestäms och bekostas av staten. Efter flera års utredning blev beslutet att vaccination mot hepatit B inte ska ingå i det nationella vaccinationsprogrammet. Motiveringen är att det samhällsekonomiska underlaget inte gav tillräckligt stöd för att allmän hepatit B-vaccination skulle vara kostnadseffektiv. Däremot avser regeringen att införa vaccination mot rotavirus enligt sitt budgetförslag för 2018.

Besluten väcker frågor vad gäller bedömningsgrunder och prioriteringar vid införandet av nya vacciner i de nationella programmen för barn.

Enligt den nya regleringen av nationella vaccinationsprogram som trädde i kraft 2013, och som då fördes in i smittskyddslagen, är det regeringen som fattar beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram. De två aktuella besluten är de första enligt den nya ordningen. Enligt smittskyddslagen ska en smittsam sjukdom omfattas av nationella vaccinationsprogram om vaccination förväntas effektivt förhindra smitta i befolkningen, vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiv samt hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter.

Socialstyrelsen lämnade 2013 in förslag till regeringen om att vaccination mot hepatit B ska inkluderas i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn [1, 2]. Socialstyrelsen konstaterade att vaccination mot hepatit B uppfyller kraven i smittskyddslagen. Den samhällsekonomiska analysen visade att det är svårt att säga om vaccination mot hepatit B är kostnadseffektiv eller inte, men slutsatserna i analysen var osäkra och mycket känsliga för antaganden om vaccinpris och täckningsgrad [3]. Socialstyrelsen betonade dock att detta inte var avgörande för rekommendationen om införande. Folkhälsomyndigheten har därefter gjort ytterligare en hälsoekonomisk utvärdering av frågan [4]. Det är alltid svårt att jämföra olika hälsoekonomiska analyser beroende på hur man valt att sätta sina modeller. De huvudsakliga hälsovinster man räknar in för hepatit B-vaccination, att förhindra levercirros och cancer, uppkommer efter lång tid. Eftersom vaccinkostnader över en mycket lång tidshorisont driver hela modellen blir kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår hög. Vid allmän vaccination mot rotavirus räknar man däremot med omedelbara samhällsekonomiska vinster, främst i form av minskade produktionsförluster och resursutnyttjande inom sjukvården [5]. Självklart är hälsoekonomi en viktig faktor att beakta när nya vacciner ska införas. Men den höga grad av osäkerhet som finns inbyggd i en hälsoekonomisk modell med ett tidsperspektiv på flera decennier borde mana till försiktighet i tolkningen.

Processen kring ett införande av hepatit B-vaccination i Sverige har dragit ut på tiden. Efter hand har nu samtliga landsting gått före och infört det i sina regionala program. Under ett antal år har dock vaccinationspolicyer varierat över landet, vilket inneburit en ojämlik vård.

Spelar det då någon roll om hepatit B-vaccination ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet? Ja, av flera skäl. Landstingens åtaganden är i dagsläget frivilliga. En bekymmersam konsekvens av detta är att nyanlända barn i skolåldern inte kommer att garanteras vaccination. Skolhälsovården har ansvar att komplettera nyanlända barns vaccinationsstatus enligt det allmänna vaccinationsprogrammet, och här ingår inte hepatit B. En stor grupp nyinvandrade barn och ungdomar, ofta från länder med hög prevalens av hepatit B, riskerar därmed att inte bli vaccinerade. Hepatit B-vaccinationer kommer heller inte att registreras i det nationella vaccinationsregistret.

Kostnaden för hepatit B-vaccination bärs redan av det allmänna (landstingen), men genom att staten inte vill ta ansvar för programmet finns ingen lagstadgad rätt för alla barn, svenskfödda som nyanlända, att erbjudas vaccination. Man kan inte undgå att ställa frågan om regeringens beslut hade blivit ett annat om inte samtliga landsting redan gått före och frivilligt infört vaccinationen.

Regeringens beslut i frågan och hur processen har hanterats inger oro inför kommande bedömningar av nya vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen.