Perifer nervskada kan uppstå även efter en okomplicerad vaginal förlossning när nerver kring förlossningskanalen utsätts för tryck eller dragning. Cirka en procent av kvinnor som förlösts vaginalt drabbas, och prognosen är god [1]. Spinalt hematom är en fruktad men sällsynt komplikation [2]. I en metaanalys är incidensen 1/562 628 efter obstetrisk epiduralbedövning [3]. Snabb handläggning krävs för att undvika bestående skada.

I Sverige får omkring 30 000 kvinnor årligen epidural smärtlindring under förlossning, och de flesta av alla kejsarsnitt – cirka 20 000/år – genomförs i spinalanestesi eller förstärkt förlossningsepidural. Okunskapen kring förlossningsorsakad obstetrisk neuropati leder oftast till att en komplikation primärt misstänks vara orsakad av ryggbedövningen, vilket kan leda till onödiga undersökningar och oro och till att den epidurala smärtlindringstekniken misskrediteras. 

En fallbeskrivning publicerad i Läkartidningen har stor klinisk relevans, men fallet är något atypiskt och svårtolkat [4]. Patienten fick symtom från såväl n femoralis (svag höftflexion och knäextension) som lumbosakrala plexus (post-partum foot-drop). Tillståndet var även progredierande, vilket obstetrisk neuropati inte brukar vara, och smärtsamt – också det ovanligt. Skada på plexus orsakas av tryck från fostrets huvud, medan n femoralis kan skadas av dragningar i nerven under förlossningsförloppet. 

En rent obstetrisk orsak till fallet i LT är osannolik men inte omöjlig. En alternativ förklaring skulle kunna vara en mindre rotpåverkan (L4 eller L5) av de tre stickförsöken när man skulle lägga epiduralbedövning. Patientens symtom uppstod i samma ben, vilket kan förklara fynden i psoas, quadriceps (L3–L4) och tibialis anterior (L4–L5). Handläggningen var helt korrekt, och MR är alltid indicerad i sådana situationer.

Vi vill dock påpeka att artikelns beskrivning av symtom och utredning vid misstänkt spinalt hematom kan leda till missbedömningar. En utbredd missuppfattning är att ryggsmärta är ett framträdande symtom, vilket också framgår av den citerade översiktsartikeln [5]. En sammanställning av patientfall i olika studier visar dock att motoriskt och sensoriskt bortfall utan smärta är betydligt vanligare [2, 6-8]. Däremot förekommer plötslig ryggsmärta i de flesta fall av spontant spinalt hematom [9]. Ischemin är då akut och orsakas av arteriell ruptur. Vid hematom efter ryggbedövning uppstår oftast venstas med sekundär, mer långsamt insättande ischemi, vilket kan förklara avsaknaden av akut eller kraftig ryggsmärta [10, 11]. Smärta är däremot vanligt vid epidural abscess, men den uppträder vanligen efter några dagar [12].

Fallbeskrivningar visar att flertalet av kvinnor som drabbats av obstetriskt spinalt hematom var friska när epiduralkateter sattes in. Hematomet uppkom på grund av koagulationsrubbningar, där orsaken oftast var stor obstetrisk blödning eller HELLP-syndrom (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets).

Nära hälften av alla hematom uppstår sedan epiduralkatetern avlägsnats [2, 7, 8]. Det är därför av största vikt att ha samma observans på koagulationsstatus när katetern dras ut som när bedövningen sattes in [13]. Det är även viktigt att patienten övervakas efter att katetern avlägsnats.

Progredierande bortfall är en allvarlig varningssignal, oavsett om patienten uppvisar smärta eller inte. Det klassiska bortfallet vid en obstetriskt orsakad pares är nämligen icke-progredierande, omfattar endast en nerv (eller truncus lumbosacralis) och medför inte smärta efter förlossningen. Alla andra situationer ska utredas skyndsamt. Även patienter som uppvisar en typisk obstetrisk pares bör som extra skyddsåtgärd följas noga för att utesluta progress det första dygnet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.