Hälso- och sjukvårdspersonal är som vi alla vet skyldiga att följa vetenskap och beprövad erfarenhet, och om en stor majoritet av välkontrollerade studier inom ett område ger likvärdiga resultat måste evidensen anses vara god. Inom kirurgin leder resultat av kliniska studier sällan till förändring i klinisk praxis. Har svenska kirurger en särskild ovilja mot att rätta in sig i ledet och följa rekommenderade standardmetoder?
Val av anestesi vid öppen ljumskbråckskirurgi – vårt vanligaste allmänkirurgiska ingrepp – kan tas som exempel. Ett stort antal kirurger i landet utför årligen totalt cirka 17 000 operationer. Operationen tar i genomsnitt en timme under narkos, alternativt med rygg- eller lokalbedövning. Enligt data (2016) från Svenskt bråckregister (med en täckningsgrad på nära 100 procent av de kliniker som utför bråckkirurgi) användes narkos vid 84 procent av operationerna och ryggbedövning eller lokalbedövning vid 3 respektive 13 procent av operationerna. Således sövs en överväldigande majoritet av patienterna.
Valet av anestesi vid ljumskbråckskirurgi styrs av ett flertal faktorer. Dit hör såväl kirurgens personliga preferens som patientens önskan baserad på den information som getts. En optimal anestesi bör vara patientsäker och enkel att administrera med minimerade risker för komplikationer och biverkningar. Den ska ge god intra- och postoperativ smärtlindring, vara kostnadseffektiv och inte minst ge en nöjd patient.
Vad säger då evidensen? Vedertagna internationella riktlinjer rekommenderar lokalbedövning som förstahandsmetod vid okomplicerad öppen ljumskbråckskirurgi då den är associerad med snabbare mobilisering, tidigare hemgång, lägre sjukhus- och totala sjukvårdskostnader samt färre komplikationer som urinretention och tidig postoperativ smärta [1, 2].
En stor majoritet av randomiserade studier som jämför anestesimetoderna visar på en fördel för lokalbedövning jämfört med andra metoder: mindre postoperativ smärta, mindre anestesirelaterad morbiditet (yrsel, illamående, kräkningar, blodtrycksfall), mindre miktionsbesvär, snabbare hemgång och påtagligt lägre kostnader (drygt 3 000 kr/operation) [3-5].
En reservation är förstås om kirurgen inte behärskar lokalbedövningstekniken tillräckligt, vilket kan resultera i perioperativ smärta och därmed en missnöjd patient. Nolltolerans mot smärta under operation är en förutsättning för en lyckad anestesi, men tekniken är inte svår att lära sig. Flera jämförande studier har inte kunnat visa några skillnader i patientacceptans med de olika anestesimetoderna.
Frågan är varför det svenska kirurgkollektivet överlag inte utför den vanligaste allmänkirurgiska operationen på ett evidensbaserat sätt? Man kan förmoda att det ekonomiska ersättningssystemet spelar en stor roll. Om ersättningen för dagkirurgisk ljumskbråckskirurgi höjs skulle troligen verksamhetschefer på svenska kirurgkliniker kräva att fler ingrepp utförs i lokalanestesi.
Det här är bara ett exempel på en tydlig diskrepans mellan de dokumenterade fördelarna med en teknik och hur sällan den används. Trots att tekniken är enkel att lära sig och för med sig hög patientsäkerhet finns uppenbara svårigheter att integrera vetenskaplig evidens i klinisk praxis.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
- HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018;22(1):1-165.
- Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009;13(4):343-403.
- Nordin P, Zetterström H, Gunnarsson U, et al. Local, regional, or general anaesthesia in groin hernia repair: Multicentre randomised trial. Lancet. 2003;362(9387):853-8.
- Song D, Greilich NB, White PF, et al. Recovery profiles and costs of anesthesia for outpatient unilateral inguinal herniorrhaphy. Anesth Analg. 2000;91(4):876-81.
- Nordin P, Zetterström H, Carlsson P, et al. Cost-effectiveness analysis of local, regional and general anaesthesia for inguinal hernia repair using data from a randomized clinical trial. Br J Surg. 2007;94(4):500-5.
2. Redan idag opereras en betydande del av ljumskbråcken i dagkirurgi oavsett typ av operation. Hur menar Ni att ersättningen för dagkirurgisk operation - oavsett metod - skulle påverka anestesivalet?
3. Vad är er egen hypotes om varför det varit så svårt att implementera lokalanestesi vid ljumskbråckskirurgi i Sverige. Många har prövat seriöst men uppenbarligen av olika skäl valt att gå återgå till annan anestesiform.
1. Siffrorna representerar samtliga utförda ljumskbråcksplastiker i Sverige år 2016. De omfattar således såväl öppna operationer (71%) som endoskopiska (29%), varav 5% var akuta och 9% var omoperationer på grund av recidiv. Att öppet operera akuta och recidiv bråck i lokalanestesi är inget hinder men kräver ofta mer vana.
2. Många kirurgkliniker arbetar i dag med olika ”flöden” eller ”processer” för att med befintliga resurser, bevarad kvalitet och patientsäkerhet kunna operera så många patienter som möjligt. Om man då väljer en anestesimetod som, bokstavligt talat, låter patienten kliva av operationsbordet när sista stygnet är satt, kommer man hinna med fler operationsfall per dag eftersom dessa patienter sällan behöver någon omvårdnad postoperativt. Detta medför att uppvakningsavdelningen inte belastas eller fylls bara för att fler operationsfall kommer till dagsprogrammet. En patient som sövts, om än med den senaste typen av kortverkande medel, kommer nästan aldrig kliva av operationsbordet direkt. Vissa postoperativa komplikationer som innebär förlängd vårdtid, fram för allt urinretention, har ett distinkt samband med anestesival. Handen på hjärtat, vi har alla sett de något gråa, lätt illamående patienter som halvligger i soffan i väntan på taxin hem efter dagkirurgi i narkos. En ljumskbråcksoperation i lokalanestesi uppnår således både målet att kunna öka antalet dagliga operationer på en operationssal och att öka patientens postoperativa välbefinnande.
3. Lokalbedövningstekniken är inte svår att lära sig. Nolltolerans mot peroperativ smärta kräver dock att den standardiserade metoden följs noggrant och att vävnaden hanteras med atraumatisk teknik, vilket rimligen är en fördel vid all kirurgi. Det har inte varit svårt för våra ST-läkare att ta till sig tekniken redan vid tidig inskolning i ljumskbråckskirurgin.
Vår något elaka hypotes är att det för kirurgen kan upplevas bekvämare att operera en sövd patient och kanske även en viss ovilja att följa rekommenderade standardmetoder vilket är en förutsättning för en smärtfri och nöjd patient.
Pär Nordin & Andreas Wladis
