Behandlingen av kronisk systolisk hjärtsvikt har förbättrats dramatiskt under de senaste 25 åren och inkluderar en kombination av tre neurohormonella antagonister [1] samt vid behov diuretika och en sinusknutehämmare. Därtill kan det finnas behov av kontraktionssynkroniserande pacemaker och/eller intern defibrillator. Kronisk systolisk hjärtsvikt är den vanligaste orsaken till sjukhusvård och är därför ett kostsamt tillstånd, men de flesta patienter finns i primärvården på grund av det kroniska behandlingsbehovet och uppenbar resursbrist inom specialistvården.

Möjligheten att behandla kronisk systolisk hjärtsvikt förbättrades ytterligare i samband med att PARADIGM-studien publicerades 2014 [2]. Där visades att sakubitril–valsartan var lika mycket bättre än ACE-hämmaren enalapril som enalapril var jämfört med placebo vad gäller överlevnad samt minskat behov av sjukhusvård. Resultaten, som vi sammanfattade i Läkartidningen [3], medförde att sakubitril–valsartan godkändes för behandling av kronisk systolisk hjärtsvikt under våren 2016. I samband med registreringen presenterades ett »införandeprotokoll för nationellt ordnat införande av läkemedel« mellan SKL och läkemedelsföretaget Novartis [4]. I detta beräknades att 10 000–15 000 patienter med kronisk systolisk hjärtsvikt var aktuella för behandling med sakubitril–valsartan. Om fler patienter skulle få behandling skulle Novartis ge en rabatt. Hur har då införandet gått?

Nyligen har försäljningsstatistiken för första kvartalet 2018 presenterats av SKL [5]. Där framgår att 1 900 patienter med kronisk systolisk hjärtsvikt fick sakubitril–valsartan (Entresto) förskrivet någon gång under helåret 2017; många patienter med kronisk systolisk hjärtsvikt har alltså fortfarande inte fått den bevisat bästa behandlingen. Under första kvartalet 2018 var förskrivningen i landstingen Jönköping och Kalmar endast cirka 25 procent av den i Värmland och Dalarna, där den var högst i landet. Det framgår också att endast 20–25 procent av patienterna var kvinnor, vilket delvis kan reflektera att många kvinnor med hjärtsvikt har en form där pumpförmågan är bevarad (och där evidens för sakubitril–valsartan inte finns) jämfört med kronisk systolisk hjärtsvikt. I en nyligen presenterad studie om läkemedelsförskrivningar under 2017 framgår att upptitrering av sakubitril–valsartan var ofullständig och varierade påtagligt mellan olika regioner [6].

Således är läkemedelsbehandlingen av kronisk systolisk hjärtsvikt långt ifrån optimal i Sverige, och därtill ojämlik, då det finns stora skillnader mellan landstingen och kvinnor får sämre behandling än män. Vad kan göras för att förbättra denna situation? Kunskaper kring den underbehandling som föreligger behöver spridas, inte minst till primärvården, där många patienter och många som inte fått bättre behandling finns. De som är aktuella är alla symtomatiska patienter med kronisk systolisk hjärtsvikt, inte minst de som är stabila i sitt tillstånd och under behandling med ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare. Bättre införandeprotokoll behövs i många regioner, så att aktuella patienter kan identifieras och erbjudas bättre behandling. Vidare behöver upptitrering av sakubitril–valsartan genomgående förbättras så att måldoser uppnås. Nästa steg är att sprida insättningen av sakubitril–valsartan till primärvården till motsvarande den användning som i dag finns av ACE-hämmare.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Karl Swedberg har mottagit arvoden från AstraZeneca, Novartis och Servier. Michael Fu har mottagit arvoden från Novartis. Lars H Lund har fått forskningsanslag, konsultarvoden och föreläsningsarvoden från Novartis.