Svenska kardiologföreningens arbetsgrupp kommenterar i en översiktsartikel i LT [Läkartidningen. 2018;115:E7UI] de nya riktlinjer för behandling av patienter med ST-höjningsinfarkt ­(STEMI) och dubbel trombocythämning vid kranskärlssjukdom som den Europeiska kardiologföreningen (European Society of Cardiology; ESC) publicerade 2017.  

Författarna rekommenderar protonpumpshämmare till högriskpatienter som förskrivs dubbel trombocythämning. Vad som inte tas upp i artikeln är blödningsrisken vid samtidig infektion med Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori (Hp) förekommer hos 11 procent av befolkningen [1] men når i högre åldersgrupper upp till 40 procent. I utvecklingsländer är prevalensen över 90 procent. Risken för ulkussjukdom uppskattas till 5 procent vid Hp-infektion. Med detta följer risk för ulkusblödning som komplikation till sjukdomen. Enligt SCB:s register (2016) avlider cirka 180 individer per år i Sverige av övre gastrointestinal blödning.

Behandling med acetylsalicylsyra (ASA), NSAID samt infektion med Hp är oberoende riskfaktorer för gastrointestinal blödning. Lågdos ASA fördubblar risken för blödning [2].

Riskfaktorer för blödning vid behandling med ASA är hög ålder, njursvikt, samtidig antikoagulans, tidigare gastrointestinal blödning samt infektion med Hp. Av dessa riskfaktorer är Hp den enda behandlingsbara. Eradikering av Hp normaliserar den ökade blödningsrisken [3].

Riktlinjer från Europa och USA rekommenderar behandling av Hp-infektion hos högriskpatienter inför behandling med ASA [4, 5]. Dubbel trombocythämning ökar risken för gastrointestinal blödning 7-faldigt [6]. Föreslagen behandling med enbart protonpumpshämmare hos en patientgrupp med hög risk för Hp-infektion är knappast optimal.

Vi rekommenderar följande:

Kontroll av Hp-status (exempelvis Hp-antigen i feces) bör ske före insättande av protonpumpshämmare. En utmaning är utlandsfödda patienter med risk för resistent Hp. Den ultimata handläggningen av den patientgruppen skulle vara gastroskopi för odling och resistensbestämning. Interaktion mellan klaritromycin och nya orala antikoagulantia innebär att metronidazol eller levofloxacin i kombination med amoxicillin och protonpumpshämmare bör väljas för behandling. På grund av interaktionsrisken mellan klopidogrel och omeprazol/esomeprazol bör lansoprazol eller pantoprazol väljas som protonpumpshämmare.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.