I Sverige och Finland görs rutinmässigt intagnings-CTG (kardiotokografi) som sista kontroll av fostrets hälsotillstånd före förlossning. Det gör man för att inte fördröja akuta åtgärder som syftar till att förhindra progression av skador på grund av syrebrist hos det nyfödda barnet. Vi har gjort en validering av intagnings-CTG hos 40 061 gravida från 2011 till 2015 på Karolinska universitetssjukhuset [1].

I Storbritannien, Norge och Danmark rekommenderas auskultation av fostret med tratt eller doppler i stället för intagnings-CTG, då man anser att den höga förekomsten av onormala CTG (20–30 procent) leder till onödiga åtgärder och att CTG inte predicerar dåligt förlossningsutfall vid lågriskgraviditeter. Intentionen med intagnings-CTG är att identifiera det fåtal gravida som har en hotande fosterasfyxi redan vid ankomsten. Det är inte ett prediktionstest för förlossningsutfallet [2]. Riktlinjerna i Storbritannien, Norge och Danmark är problematiska av flera skäl:

  • Många högriskgraviditeter har inte identifierats antenatalt, till exempel tillväxthämmande.
  • Vissa patologiska CTG-mönster kan inte auskulteras.
  • Studier som ligger till grund för ländernas riktlinjer baseras på en missuppfattning om hur intagnings-CTG ska användas [3].

CTG är den huvudsakliga metoden för övervakning i Sverige och kan ses som en spegel av hjärnans kontroll av hjärtat. År av erfarenheter har lärt oss identifiera förändringar i mönstret som indikerar akut syrebrist. Intagnings-CTG är rutin på alla förlossningsenheter i Sverige direkt vid ankomsten till förlossningsavdelning (före anamnes och undersökning) [1]. Hos 95 procent av alla gravida bedöms intagningskurvorna vara normala, men i 5 procent av fallen krävs individuell bedömning. Vid den individuella bedömningen identifieras en liten grupp gravida som behöver snar förlossning med kejsarsnitt.

Vi fann 88 gravida (0,2 procent av 40 061) där man i enligt med huvudintentionen gjort kejsarsnitt på indikationen hotande fosterasfyxi inom en timme från inkomsten. I 75 procent av både låg- och högriskgraviditeterna bedömdes att intagnings-CTG underlättat beslutet om akut kejsarsnitt.

Hos över 90 procent av de 88 kvinnor som förlöstes med akut kejsarsnitt fanns objektiva mått på att åtgärden var nödvändig (pH <7,15, Apgarpoäng 5 min <7 efter 5 minuter, neonatal intensivvård, högt skalplaktat eller obstetrisk katastrof). Vi fick ingen indikation på att det gjordes onödiga kejsarsnitt på grund av intagnings-CTG. En fjärdedel av de patologiska CTG-kurvorna var inte auskulterbara.

Man kan tycka att 88 akut utförda kejsarsnitt är ett lågt antal på fem år, men det är viktigt att denna grupp kvinnor genomgår kejsarsnitt utan fördröjning för att undvika syrebristskador hos barnet (hypoxisk ischemisk encefalopati, HIE) eller fosterdöd.

I Sverige fanns tidigare en enhet som förespråkade en mer naturlig förlossning. Där ingick intagnings-CTG inte i rutinen [3] och risken för intrapartal död var 18 gånger högre än i vårt material (0,9/1 000 vs 0,05/1 000). Vid de två fall av intrapartal död som inträffade på KS under studietiden signalerade intagnings-CTG påverkan på fostret, men i dessa fall var handläggningen inte optimal.

Sammanfattningsvis visar vår validering att intagnings-CTG är en effektiv metod för att identifiera syrebrist hos fostret när kvinnan kommer in till förlossning. I dessa fall krävs akut kejsarsnitt. Flera tidigare studier har missförstått användningen av intagnings-CTG och därmed kommit till felaktiga slutsatser [4]. Vi bör fortsätta med rutinmässig användning av intagnings-CTG inom förlossningsvården.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.