Dags att introducera nya variabler i primärvården

De nya europeiska riktlinjerna för behandling av arteriell hypertoni som sammanfattades i LT 47/2018 [1] föranledde bekymrade kommentarer från Mattias Brunström och Bo Carlberg i samma nummer [2]. Främst är det komplexiteten: det finns 15 varianter av olika behandlingsmål beroende på ålder och samsjuklighet. Hur ska primärvården hitta rätt bland dessa rekommendationer?

Mattias Brunström och Bo Carlberg anser att större vikt behöver läggas på att få de patienter som inte uppnår målet <140/80 mm Hg dit, och fruktar att de lägre behandlingsmål som föreslås för både yngre och äldre riskerar att hamna i överbehandling, där nyttan är tveksam.

Faran med detaljerade riktlinjer är att de inbjuder till mer slavisk följsamhet utan reflektion. Riktlinjer är inte till för att följas, de är till för att sätta tankarna i rätt riktning när man står inför den enskilda patienten. Individualisering är läkekonst, följa riktlinjer är kokboksmedicin, och det behöver vi inte läkare till. Inte minst behöver patienten tillfrågas vad vederbörande vill uppnå med behandlingen.

Eftersom alla blodtrycksstudier numera går ut på att skjuta upp komplikationer som kan leda till lidande och död bör patienten upplysas om att någon garanti för att behandlingen ska vara effektiv inte kan ges. Inte heller kan man garantera att behandlingen blir biverkningsfri. Samarbete och överenskommelse med patienten bör vara vägledande före riktlinjer om målblodtryck (liksom kolesterolnivå, för den delen).

I det sammanhanget är det värt att påpeka att ju äldre man blir, desto mer betyder åldern för risken. Visst är det ett steg i rätt riktning att man då föreslår olika mål för olika åldrar, men varför ange ett så dåligt mått som kronologisk ålder, när kärlålder är så mycket mer precist, och en viktig riskfaktor?

Kärlålder bestäms med pulsvågshastighet för aorta och de stora artärerna. Det finns en tekniskt sett enkel påbyggnad på oscillometrisk blodtryckstagning som med mätningen ger pulsvågshastighet och augmentationsindex (AIx); det senare ger också viss upplysning om endotelfunktionen. Det finns omfattande forskning på dessa variablers betydelse som riskfaktorer, och sedan över ett decennium finns denna apparatur tillgänglig. Det är för mig en gåta varför auktoriteter på hypertoniområdet inte insett vilket bra redskap detta skulle vara i primärvården, där ju den mesta hypertonibehandlingen sker.

Blodtrycket är egentligen en usel variabel för fortlöpande kontroll eftersom det är så känsligt för yttre faktorer som är svåra att standardisera: patientens tillfälliga men ej uppmärksammade krämpor, bekymmer, grad av stress, frånvaro av sömn och så vidare [3].

Pulsvågshastighet och augmentationsindex bör introduceras i primärvården för bättre uppföljning av patienter med kärlsjukdom. Dessa variabler är betydligt mer stabila än blodtrycket. Självklart kommer blodtrycket alltid att vara med ändå, men det finns goda skäl att ägna mer uppmärksamhet åt en patient med hög pulsvågshastighet och blodtryck 130/80 mm Hg än åt en med normal pulsvågshastighet och blodtryck 150/90 mm Hg. Inte minst bör större vikt läggas på livsstilsfaktorer, speciellt kost.

Jag vill plädera för stor sparsamhet med förebyggande medicinsk behandling, typ hypertoni- och kolesterolmediciner, till äldre över 75–80 år. Alla studier visar att nyttan är liten eller obefintlig, och biverkningsrisken mycket större. Finns det några bra studier av om de äldre verkligen vill ha dessa mediciner? De flesta vill gärna ha symtomlindrande behandling, men är nog (eller borde vara) medvetna om att risken är hög för att döden kan komma när som helst efter 80 år.