Fluorokinoloner utvecklades från kinoloner. Genom att koppla en fluoridjon förbättrades den antibakteriella effekten och risken för biverkningar minskade. Kinolonerna (nalidixinsyra och cinoxacin) är avregistrerade i Sverige medan fluorokinoloner (ciprofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin, norfloxacin) används i stor utsträckning. I Europa används kinoloner och fluorokinoloner bland annat vid urin- och luftvägsinfektioner och infektioner i hud, skelett och mjukdelar.

Preparaten är viktiga vid många allvarliga infektioner, inte minst vid resistens mot annan behandling. De förskrivs dock ofta slentrianmässigt och icke-rationellt vid infektioner som kan behandlas med mindre resistensdrivande och biverkningsbelastade preparat. Såväl en svensk som en norsk studie visar på överanvändning, framför allt vid akut cystit [1, 2].

Efter rapporter om svåra och långvariga biverkningar (framför allt i muskler, senor, leder och nervsystem med kronisk smärta och funktionsnedsättning som följd) har den europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) kommitté för säkerhetsvarning och riskbedömning av läkemedel (PRAC) publicerat nya rekommendationer för systemiska och inhalerade kinoloner och fluorokinoloner [3] (Fakta 1). Biverkningarna är kända sedan tidigare men är mer allvarliga och varaktiga än vad som tidigare framkommit.

PRAC fann även brister i informationen till patienter från hälso- och sjukvården, och förskrivares kunskap inom området anses vara otillräcklig. I november 2018 gav EMA:s kommitté för humanläkemedel (CHMP) stöd för PRAC:s rekommendationer och ärendet ligger nu hos Europeiska kommissionen för ett legalt bindande beslut för EU:s medlemsländer.

Den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndighet (FDA) har utfärdat varningar och krävt tydligare varningsmärkning för fluorokinoloner vid upprepade tillfällen sedan 2008. 2016 larmade man om liknande biverkningar som PRAC nu gjort och beslutade att användningen av fluorokinoloner vid akut bakteriell sinuit, akut bakteriell exacerbation av kronisk bronkit och okomplicerad urinvägsinfektion skulle reserveras till de fall där alternativa antibiotikapreparat saknades. Detta då nyttan för patienten inte ansågs överväga riskerna.

I juli 2018 kom FDA med nya varningar och krav på utökad och mer tydlig varningsmärkning för flera allvarliga psykiska biverkningar och risken för hypoglykemisk koma, och i december kom varningar om ökad risk för aortaaneurysm/-dissektion, vilket en färsk svensk observationsstudie visat [4]. I studien jämförs data från drygt 360 000 behandlingsepisoder med perorala kinolonpreparat (främst ciprofloxacin) med samma antal behandlingsepisoder med amoxicillin. Risken för aortaaneurysm/-dissektion var 66 procent högre efter behandling med kinoloner. Studien bekräftar resultaten i två tidigare observationsstudier, och mekanismen tros vara liknande den som vid de mer kända biverkningarna tendinit och senruptur.

Fluorokinoloner har visats öka aktiviteten hos enzymer som bryter ner kollagen och andra element i extracellulärmatrix. I en experimentell studie på aortavävnad från möss och glatta muskelceller påvisas detta vid behandling med ciprofloxacin tillsammans med minskad stabilitet, cellskador och celldöd som följd [5]. Utifrån detta krävde EMA uppdaterade varningstexter [6].

I väntan på EMA:s slutgiltiga beslut bör alla förskrivare överväga risk vs nytta för såväl den enskilda patienten som samhället vid behandling med fluorokinoloner. Preparaten överanvänds i dag vid lindriga infektioner, inte minst vid akut cystit hos både kvinnor och män, vilket inte är förenligt med våra etiska principer om att göra gott men inte skada patienten.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1

PRAC rekommenderar att fluorokinoloner inte används

  • vid infektioner som kan bli bättre utan behandling eller som inte är allvarliga (som halsinfektioner)
  • vid mild till måttligt allvarlig infektion, om antibakteriella läkemedel som vanligtvis rekommenderas kan användas
  • för att förebygga turistdiarré eller recidiverande nedre urinvägsinfektion
  • hos patienter som tidigare fått allvarliga biverkningar av kinoloner eller fluorokinoloner.

Dessutom bör fluorokinoloner användas med försiktighet hos grupper med ökad risk för biverkningar (äldre, organtransplanterade, vid nedsatt njurfunktion eller vid behandling med systemiska kortikosteroider).

PRAC rekommenderar även tydligare information från hälso- och sjukvården.