Slutreplik. Här svarar Per Videhult på en replik från Eva-Lena Syrén, Malin Wickbom och medförfattare. Debatten gäller huruvida ERCP-behandling bör rekommenderas för asymtomatisk gallgångssten eller inte. (Se länkar till tidigare artiklar i slutet av repliken.)

När en människa drabbas av livshotande pankreatit eller kanske rent av dör efter endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) där man inte hittade några stenar i gallvägarna är detta djupt tragiskt. Att det sedan är en ovanlig komplikation är ingen tröst för vare sig den drabbade eller anhöriga. De sorgligaste komplikationerna är alltid de som inträffar efter ingrepp som aldrig hade behövt göras. 

Med nuvarande kunskapsläge finns all anledning att vara försiktig med att rekommendera ERCP-behandling för asymtomatisk gallgångssten. Flera studier visar att risken för komplikationer vid behandling av asymtomatisk gallgångssten är 15–20 procent, vilket är fem gånger högre än vid behandling av symtomgivande gallgångssten [1-4].

Som påpekats har välgjorda prospektiva studier visat att asymtomatiska koledokusstenar avgår spontant och symtomfritt inom sex veckor hos mer än hälften av patienterna och Möller et als gallriksstudie visade att endast 25 procent av de patienter som hade små stenar på kolangiografin fick besvär av dessa om de lämnades utan åtgärd [4-6]. Att då rekommendera att alla med koledokussten ska behandlas känns ologiskt. Mer logiskt vore att inrikta behandlingen på de gallgångsstenar som ger symtom, såsom vi gör med andra benigna sjukdomar [7].

Ljumskbråck och vanliga gallstenar kan också förorsaka livshotande komplikationer utan att vi för den skull rekommenderar operation av besvärsfria patienter. Ljumskbråck kan ge inklämning och vanlig gallsten kan ge pankreatit, kolangit och gallblåseperforation.

Vad som är farligast, ERCP eller obehandlad koledokussten är än så länge oklart [7]. Mer forskning behövs, men med nuvarande kunskapsläge är det tveksamt om ERCP hade blivit godkänt för profylaktisk behandling av gallgångssten om det exempelvis varit ett vaccin.

Läs mer:

Överbehandlar vi patienter med gallgångsten? Oklart vad som är farligast: ERCP eller obehandlad gallgångssten (Medicinsk kommentar)
Sten i djupa gallvägarna – i dag har vi säkra behandlingsmetoder (Replik)