Replik. I ett debattinlägg i LT (se länk i slutet av denna replik, red anm) kritiserar, Mårten Blix, Institutet för näringslivsstudier, och Björn Ekman, Lunds universitet, den originalstudie av nätvårdsanvändare i Skåne som Lina Maria Ellegård och Kjell Gustavsson publicerat i Läkartidningen. Här svarar de på kritiken.

Björn Ekman och Mårten Blix kritiserar vår studie av nätvårdsanvändare i Skåne på ett antal punkter [1]. Deras första invändning är att metoden inte medger kausala slutsatser. Kritiken förvånar oss, eftersom vi verkligen försökt vara öppna med denna begränsning både i artikeln – där det bland annat nämns som en huvudpunkt i abstraktet – och i vår kommunikation med medierna.

Att vi inte »gör gällande« något om kausala samband framgår inte minst av de meningar debattörerna citerar. Vi skriver dessutom »vi [vill] inte påstå att vi kontrollerat för alla skillnader i plötslig och kortvarig sjuklighet – vilket kanske är den mest relevanta sjukligheten för nätvård.«

Låt oss ändå upprepa vad studien tar hänsyn till och ej. Som Björn Ekman och Mårten Blix påpekar är grundproblemet att nätvårdsanvändarna är en självselekterad grupp. Med regressionsanalys hanterar vi den del av selektionen som korrelerar med observerade faktorer, till exempel tidigare vårdkonsumtion. Som debattörerna påpekar finns dock en mängd möjliga faktorer som påverkar beslutet att söka nätvård som inte kan observeras i data. Hypokondri är ett bra exempel. Ju mer dessa faktorer även påverkar övrig vårdkonsumtion, desto längre bort från det kausala sambandet hamnar vår skattade korrelation. 

Icke observerbara faktorer kan till viss del hanteras genom att jämföra varje individs vårdkonsumtion vid olika tidpunkter. Såvida inte hypokondrin förvärras kan den antas bidra till individens vårdkonsumtion i lika hög utsträckning jämt. Endast vårdkonsumtion utöver denna nivå kan alltså hänföras till andra faktorer som skiljer sig mellan tidpunkterna (till exempel tillgången till nätvård).

Som studien visar krymper den ursprungliga korrelationen avsevärt med denna ansats. Men eftersom det finns individer vars hälsotillstånd förändrats efter nätvårdens etablering är det ofrånkomligen så att även den återstående korrelationen felskattar orsakssambandet. I vilken grad är svårt att säga, men korrelationen är mycket långt ifrån att indikera att ett digitalt besök ersätter ett fysiskt. Att resultaten inte tyder på avlastning är en tämligen försiktig slutsats.

Björn Ekman och Mårten Blix har rätt i att det vore bra att exkludera vårdkontakter utan koppling till nätvårdsepisoden, vilket förvisso låter enklare än det är. Dessa kontakter utgör dock bara ett problem i den utsträckning som nätvårdsanvändare även vid andra tillfällen under 2016–2018 haft ett ovanligt stort vårdbehov jämfört med perioden före 2016.

Vi hänvisar till standardreferensen av Angrist och Pischke [2] för välkända argument för linjär regressionsanalys oavsett datas fördelning. Ökningen av antalet kontakter över tid drivs helt av en stor ökning av telefonkontakter från och med 2016. Det abrupta skiftet tyder på att vårdgivarna ändrat sin registreringspraxis; vi vet inte varför, men finner det osannolikt att detta påverkat nätvårdsbesökare och andra på olika vis. Skillnaden i procentuell förändring beror snarare på gruppernas olika ingångsvärden, som vi justerat för i vår analys.

Summa summarum finner vi lite av substans i kritiken, utöver de begränsningar som vi själva återkommande lyft fram. Vi har inget intresse av att framställa resultaten som kausala effekter. Kunskapsläget är nu sådant att korrelationer är det enda vi har att förhålla oss till. Att det nu finns en svensk empirisk studie som använt  liknande metoder som studier publicerade i välrenommerade internationella tidskrifter är ett stort steg framåt. Vi delar dock debattörernas uppfattning att än bättre studier behövs och hoppas på en mer konstruktiv dialog i framtiden.

Läs debattinlägget:

Studie om nätvårdsanvändare har metodologiska svagheter