Evidensbaserad konsultation som får plats i fickan

Ett så värdefullt framsteg med denna lathund för mötet med patienten! Måtte den ges och få stor spridning och då också bland utbildade och specialiserade läkare som inte fått tillägna sig en sådan konsultationsmodell med verktyg, för att det ska bli ett personcentrerat möte där patienten kommer till tals och ömsesidig förståelse av problembild och behov skapas. Ett värdeskapande i samarbete och så långt möjligt i ett gemensamt agentskap för bästa möjliga resultat.

Ett viktigt tillägg i vad som behöver stå med som övervägande vid varje konsultation är suicidalitet respektive depression. För primärvården och för specialistpsykiatrin ska det vara en självklarhet, utan att det står i en mall (men det kan ju också sägas om de övriga tre i listan). Men vi vet att det ofta inte blir av att man tar upp det alls eller full ut. Ev. har man frågat tidigare vid ett i tiden närliggande besök och vill inte upprepa, vilket till skillnad från de andra övervägandena behövs här, framförallt när det gäller suicidalitet som kan komma och gå inom loppet av mycket kort tid.

Suicidalitet är något skamligt och inte något man som patienter i allmänhet tar upp och berättar om självmant. Det gäller för många också även beträffande depressivitet (särskilt för män och för äldre). Depression kan dessutom kan vara maskerad bakom en till synes obesvärad, problemfri eller till och med glad yta. Så precis som för missbruk, våld och övergrepp så står det inte skrivit på patienten att här har vi ett livsavgörande problem. För samtliga fem gäller alltså att om vi ska ha en chans att få veta och göra god vård så måste vi komma ihåg, vilja och - när det gäller suicidalitet - våga fråga efter problemkomplexet. Suicidalitet är dessutom flerfaldigt överrepresenterat vid just, bl. a., missbruk, exponering för våld och övergrepp samt inte minst vid depressionssjukdom som är en mycket stark riskfaktor (även annan psykisk sjukdom höjer som bekant risken i olika grad) http://www.svenskpsykiatri.se/wp-content/uploads/2017/02/SPF-kliniska-riktlinejr-om-suicidnara-patienter.pdf . -
När det sen gäller suicidalitet så är det en av det största möjligheterna vi som doktorer har att rädda liv och förhindra katastrofer som berör så många. Av de kring 1400 - 1550, 4 per dag, som tar livet av sig varje år (I Sverige redovisar vi säkra och osäkra fall dvs där avsikten inte helt kan bekräftas, vilket gäller drygt 300) så har 3 av 4, eller runt 80 %, enligt nationella och internationella undersökningar sett en läkare under det senaste året (ännu fler har haft någon form av vårdkontakt). Runt hälften har haft vårdkontakt (läkare men även andra kategorier) senaste månaden, och så mycket som en tredjedel en vecka innan. Suicid är inte en fråga för enbart psykiatrin och suicidalitet är ett riskbeteende, liksom självskadebeteende, som måste efterforskas och behandlas i och för sig själv. Dvs. det får inte på modern kunskapsgrund ses som ett symtom som ska fokuseras enbart i sammanhanget av bedömning och behandling av psykisk sjukdom.

En andel som tar livet av sig har ingen psykisk sjukdom utan endast existentiella och sociala problem. Hur stor är en definitionsfråga, liksom i all diagnostik, samt beroende av möjligheten att göra retrospektiva bedömningar och studier. Men enligt den otillräckliga forskning som finns så är det åtminstone 1 av 10 som inte har det. Det kan vara olika i olika åldersgrupper t.ex., samt variera med samhällsförhållanden som ekonomisk recession och arbetslöshet. När det gäller ungdomar och unga vuxna, liksom för äldre som drabbas av ensamhet, sysslolöshet och sjukdom, är den psykosociala känsligheten och utsattheten större. Oavsett ålder bör vaksamheten vara större när man vet att en patient går igenom eller står inför stora förändringar eller krissituationer i livet. För igen, risken eller problembilden ger sig inte till känna enkelt genom yttre tecken och de flesta är obenägna att söka för eller berätta spontant om sin allvarliga nöd. Sett på hela populationen som tar livet av sig så fördelar dess sig vårdsökande, eller förekomst i vården före självmordet, relativt jämnt mellan psykiatrin, primärvården och den somatiska sjukhusvården. Hur som helst behöver alla läkare och sjuksköterskor - som inser och vill ha chansen att rädda och hjälpa någon av dessa människor/patienter - ha det med i åtanke och faktiskt fråga ungefär: "det är inte ovanligt att vi människor ... hur är det för dig, hur ser du på livet?", "har du eller har du haft tankar på ta ditt liv eller att skada dig själv?" osv.

Antalet självmordsförsök är minst 10 gånger - internationellt räknar man med medeltalet 20 - fler men endast 1 av 10 av dessa kommer att dö i suicid. Antalet patienter med självmordsplaner per år som inte leder till suicidförsök, uppskattas vara jämnt hundrafalt fler än de som tar livet av sig dvs. väl över 100000 personer. Därutöver beräknas att långt fler på ett problematiskt och riskfyllt sätt (inte på det tröstande återhämtande sättet) umgås med självmordstankar någon eller några perioder varje år och då rör det sig om en tiopotens till dvs. kanske en person av tio. Ofta är det tillfälligheter, ungefär som i trafiken, som driver den suicidala processen vidare till en fatal utgång. Lidandet, ohälsotalen och även suicidfrekvensen är alla också starkt förhöjda hos de närstående och berörda (beroende på definition i medeltal minst sex personer, men ofta långt fler) varför sammantaget, suicidfrågan, rör så många av våra nuvarande och kommande patienter.

Vid Henry Ford Health System har man tagit fasta på detta och sen 2001 arbetat med en modell, Suicide Prevention Guidlines for Healthcare,
https://www.henryford.com/services/behavioral-health/zero-suicide. Det är en multimodal intervention för hela sjukvårdssystemet och inte bara specialistpsykiatrin, så att, i korthet, alla ska uppmärksamma och fråga efter suicidalitet, kunna hjälpa patienten att säkra sig och kunna remittera till adekvat vård samt hålla i kontakten till dess den är etablerad. Resultaten ligger över åren på hela 70 procent minskning av suicid i hela patientmaterialet (dvs. till nivån för den omgivande befolkningen). Under 18 månader hade man t o m 0 fall av suicid. Modellen har inspirerat andra sjukvårdssystem och centra i USA (som har haft kraftigt stigande suicidtal jämfört med före millenieskiftet) och i ett antal andra länder, att utveckla sina motsvarigheter utifrån systematiska vårdsäkerhetsmodeller
http://zerosuicide.edc.org/ och att mötas i ett växande internationellt sammanhang för att utveckla modellerna. Närmast 11-12 maj i Liverpool https://zerosuicide5.com/ .

Region Kalmar har efter journalgenomgång av 2015 års samtliga 51 suicid ett pågående utvecklingsprojekt för en upptäckande och åtgärdande sjukvårdskedja för att påverka suicidtalen genom målsökande handläggning och vård i alla led där sjukvårdskontakter och arbetet inom och mellan verksamheter skulle kunna ha möjligheten att rädda en del av dessa liv. Att ett sådant systemiskt fungerande, lärande och utvecklingsarbete behövs visar redan denna första studie https://ju.se/om-oss/press/nyheter/nyhetsarkiv/2020-01-08-brister-i-sjukvarden-bidragande-orsak-till-suicid.html , i ett pågående avhandlingsarbete av chefsöverläkare Elin Roos af Hjelmsäter, av samtliga till IVO 436 anmälda fall 2015.