Under de tio år som rikssjukvården har funnits i sin nuvarande form har endast 15 områden definierats som rikssjukvård. Nu är en förändring på gång som bygger på den statliga utredningen »Träning ger färdighet«. 

Enligt utredningen definieras högspecialiserad vård som den vård »som kräver en viss volym eller multidisciplinär kompetens och i förekommande fall stora investeringar eller höga kostnader«. Den nationella högspecialiserade vården beräknas omfatta cirka 5 procent av alla diagnoser och sjukdomar.

Regeringen föreslår nu en ny process som ska ersätta både dagens rikssjukvårdssystem och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. Idén är att särskilda sakkunniggrupper först ska föreslå vad som ska utgöra nationell högspecialiserad vård. Socialstyrelsen ska sedan både ta det slutgiltiga beslutet om vad som ska ingå och dessutom definiera antalet orter där denna vård får bedrivas. Slutligen är det en ny nämnd, med representanter för sjukvårdsregionerna, som ska besluta specifikt på vilka orter verksamheten ska bedrivas.

Det är klokt att sällanvården centraliseras, och för det krävs att processen blir mer effektiv. Men det måste också vara väl genomtänkt.  I utredningen »Träning ger färdighet« framförs att det behövs en viss patientvolym av en behandling för att ett sjukhus ska kunna uppnå hög kvalitet. Läkarförbundet delar det synsättet, men påpekar samtidigt i vårt remissvar kritik mot att osjälvständigt följa de normtal gällande volym som föreslås i utredningen. Detta är en kritik som också delas av flera andra remissinstanser. Regeringen har svarat med att utredningens riktmärke för volym ska ses just som ett riktmärke och att det är upp till Socialstyrelsen att göra en avvägning och bedömning i varje enskilt fall. 

Detta till trots finns det varningsflaggor. När det gäller beslut om att centrera just kirurgi är det lätt att kasta ut barnet med badvattnet och centrera för mycket.  För att ha en fungerande och säker kirurgisk verksamhet på ett akutsjukhus krävs att tillräckligt många operationer genomförs dagtid för att alla i teamet ska kunna klara mångfalden i det akuta omhändertagandet. Dessutom krävs ofta en varierad kirurgverksamhet för att attrahera narkosläkare och andra professioner att vilja arbeta där. 

Men frågan om högspecialiserad vård är mer komplex. Det handlar inte bara om antalet operationer per kirurg och sjukhus utan också om så många andra typer av behandlingar och annan uppföljning ur patientens perspektiv.  Även om patienterna är få i varje grupp så är det många olika sällsynta diagnoser som ska behandlas enligt de senaste rönen. Då måste sjukhusen få tillräcklig erfarenhet för att också utveckla och förbättra för patienterna. 

På papperet kan det verka enkelt att lyfta ut en medicinsk åtgärd och definiera den som högspecialiserad vård. Men hela vårdkedjan måste beaktas, där alla processer från patientselektion till eftervård och rehabilitering måste bli belysta. Man måste också tillse goda förutsättningar för utbildning och fortbildning. De sakkunniggrupper som tillsätts kommer därför att bli viktiga. Här måste professionerna, både från slutenvård och öppenvård, ha en stark representation.

Vi behöver koncentrera den mindre del av vården som verkligen är högspecialiserad och fördela den rättvist över landet. Det är viktigt för patienterna och för utvecklingen, men också för sjukvårdens trovärdighet, att vi kan enas i vårt förhållandevis lilla land.  Vi behöver samtidigt se till att nivåstrukturera andra diagnoser så att flertalet sjukhus får tillräcklig volym.   

Slutligen måste vi inse att även om den högspecialiserade vården nu är i fokus så är det ändå bara en mindre andel av patienterna som behöver den. Vi måste fortsatt förbättra och ha lika stora krav på kvalitet och tillgänglighet för de breda diagnoser som drabbar majoriteten av patienterna.