De senaste åren har sett flertalet upprop och protestaktioner från medarbetare, patienter och oroade medborgare som motsätter sig dagens styrning av sjukvården. Huvudfiende har blivit bristfälligt definierade managementfilosofier såsom New public management och värdebaserad vård. Det handlar inte bara om att man inte får träffa samma läkare, eller att journalsystemen inte kommunicerar med varandra; även vårdkedjorna lider svårt under stuprörens tyranni.

Det är lätt att skylla vårdens fragmentisering på en ökande medicinsk specialisering. En snabbt växande kunskap ger oss allt bättre diagnostiska och terapeutiska möjligheter och driver en utpräglad subspecialisering. Läkarkåren och den medicinska vetenskapen bör dock inte bära det huvudsakliga ansvaret för att vården splittras i små, små bitar. Faktum är att vi läkare snarare har allt att vinna på en sammanhållen vård; alla vet vi hur mycket lättare det är att undersöka, bedöma och behandla en patient vi får se flera gånger. För en utbildningsläkare är det dessutom helt nödvändigt. 

Skulden för fragmentiseringen borde snarare falla på de styrsystem som reglerar sjukvården. De uppmuntrar inte till en sammanhållen, enhetlig vård utan premierar effektivisering av mindre, uppdelade enheter. Effektiviseringar sker på lokal nivå, på bekostnad av systemets samlade funktion.

Ett återkommande exempel på detta är specialistvårdens tendens att skjuta över ansvaret för allt fler arbetsuppgifter på primärvården, som i sin tur bågnar under belastningen med personalflykt som konsekvens. Detta är förstås en konsekvens av styrsystem som inte uppmuntrar till bästa möjliga omhändertagande, utan till kostnadskontroll. 

Specialistvården underkastas en stram ekonomisk ram, och det enda sättet att klara denna utan att reducera kärnverksamheten är att förskjuta alla andra arbetsuppgifter än de till synes absolut nödvändiga till någon annan. Detta leder inte bara till revirstrider mellan specialiteter och kliniker, utan även till missnöjda patienter och fördröjd handläggning. 

Ett annat beklämmande exempel på detta är hur betydelsen av patient–läkarrelationen har nedvärderats med tiden. Läkare ska vara fullt utbytbara, alla patienter standardiserade och sjukdomar hanteras i separata flöden. Industriellt tänkande uppmuntras med ekonomiska incitament och mätningar av det som går att mäta, men inte genom utvärderingar av det som är vårdens grundläggande syfte: en bättre hälsa och välbefinnande för vår befolkning. 

Ännu saknas konkreta förslag och idéer om hur styrningen ska förändras för att åstadkomma en sjukvård med helhetsperspektiv. Namnlistor och protestaktioner är viktiga, men det är nu dags för nästa steg. 

Läkarförbundet genomför under 2017 och 2018 en utredning med syftet att ta fram principer för en ändamålsenlig styrning av sjukvården. Syftet är inte att peka finger åt enskilda styrmodeller, utan att föreslå generella riktlinjer som våra politiker och tjänstemän kan rätta sig efter när de reviderar och upprättar styrsystem. Sjukvården behöver styrsystem, och att påstå att de modeller som används i dag är utan värde är en falsk dikotomi.  

Nu är det vår uppgift att berätta för politiker och chefer hur och när styrsystemen ska utformas för att göra minsta möjliga skada och ge oss det svängrum vi behöver för att skapa världens bästa sjukvård.