Endovaskulär behandling är förstahandsval vid aortaaneurysm

I dagarna uppmärksammas att Kärlcentrum Malmö– Lund vid Universitetssjukhuset MAS nu har behandlat tusen patienter med endovaskulär teknik för aortaaneurysm, sk EVAR (endovascular aneurysm repair). Ett hundra patienter har behandlats akut för aortaruptur.

Den endovaskulära tekniken erbjuder skonsammare behandling än öppen transabdominell kirurgi och kan med fördel utföras perkutant [1] och till och med i lokalbedövning. Randomiserade prospektiva multicenterstudier stödjer att endovaskulär kirurgi minskar risken för aneurysmrelaterad död jämfört med öppen kirurgi [2-4]. Risken att avlida vid ingreppet är bara en tredjedel vid EVAR jämfört med vid öppen kirurgi, och den aneurysmrelaterade mortaliteten är fortfarande lägre i EVAR-gruppen efter fyra år även om totala mortaliteten inte skiljer sig åt.

Detta är viktig information för patienterna i den aktuella åldersgruppen (70–80 år). Endovaskulär behandling är dessutom omfattande dokumenterad i litteraturen både vid komplexa och akuta ingrepp i såväl torakala som abdominella aortan [5-10].

Det är därför anmärkningsvärt att Läkartidningen nu (liksom tidigare [11]) presenterar en ensidigt negativ och brett uppslagen medicinsk kommentar mot den endovaskulära tekniken [12]. Detta samtidigt som den nya tekniken utvecklas starkt vid alltfler svenska centra med stadigt ökande andel patienter [13]. Enligt vårt förmenande är den nu (in-)aktuella kommentaren partisk, dåligt underbyggd och vilseledande. Den tilläts dessutom att stå oemotsagd.

Skälet till den nämnda medicinska kommentaren [12] är oklart eftersom inga nya rön refereras som skulle motivera författarens ståndpunkt. Tvärsäkert fastslås på Läkartidningens omslag att öppen kirurgi »är att föredra« och i artikelrubriken att den »är bättre« än endovaskulär teknik. Läkartidningens nyhetsbrev till läkarkåren den 27 november understryker dessutom att öppen kirurgi »är bäst« vid behandling av aortaaneurysm trots att ingen av de refererade studierna stödjer detta!

Den enda relativt nya publikation som nämns [14] är en metaanalys av tidigare publicerat material. Även här framkommer dock att endovaskulär behandling av aortaaneurysm ger lägre perioperativ dödlighet och samma överlevnad som öppen kirurgi på medellång sikt.

Det finns således inga hållpunkter för att patienterna skulle tjäna på ett större och farligare transabdominellt ingrepp i stället för perkutan kateterbehandling! Det är korrekt att jämförande långtidsstudier saknas, men i tex Malmö sträcker sig den endovaskulära erfarenheten över 14 år. Detta bör, som redan nämnts, ses mot bakgrund av att medelåldern hos denna patientgrupp är ca 75 år.

Författaren försöker slutligen motivera sin ståndpunkt med ekonomiska argument. Den påstådda fördyringen vid endovaskulära ingrepp grundar sig dock huvudsakligen på onödigt långa vårdtider och inaktuella uppföljningsrutiner i de refererade studierna. Färska svenska studier talar för att signifikanta prisskillnader knappast föreligger mellan endovaskulär och öppen aortakirurgi [15]. Resultaten är så goda att uppföljningen nu kan minimeras till årliga kontroller, sannolikt endast med ultraljud.

Sammanfattningsvis förefaller den endovaskulära tekniken utgöra ett bättre alternativ än öppen kirurgi för flertalet patienter med aortaaneurysm. Läkartidningen, som är en tongivande medicinsk publikation i Sverige, bör publicera väl underbyggda medicinska kommentarer. När en bestämd ståndpunkt anförs i en tvistefråga bör kommentaren inte tillåtas stå oemotsagd, och åsikterna bör ges snarlikt utrymme i debatten.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs artikeln ur Läkartidningen nr 48/2007

Öppen teknik bättre än endovaskulär Fredrik Lundgren

Läs även artikeln

Vilseledande om behandling av bukaortaaneurysm Martin Delle, Mårten Falkenberg, Niklas Nyman, Johan Formgren, Peter Konrad, Hans Lindgren, Jan Blond, Peter Qvarfordt, Håkan Pärsson, Lars Lönn, Thomas Larzon i detta nummer av Läkartidningen