- skriv ut

Märkligt utspel från kostexperter

Marcus och medarbetare avfärdar på tveksamma grunder Socialstyrelsens och American Diabetes Associations bedömning att lågkolhydratkost kan ha en plats vid behandling av övervikt och diabetes typ 2. Särskilt anmärkningsvärt är att slutsatserna i ett antal fall inte stöds av deras referenser, anser Andreas Eenfeldt.

Claude Marcus och medarbetare menar (Läkartidningen 24–25/2008, sidorna 1864-6) att Socialstyrelsen förhastade sig när den i januari i år godkände lågkolhydratkost (LCHF, »low carb high fat«) som behandling vid diabetes typ 2 eller övervikt. Man skriver att »Socialstyrelsen har – sannolikt i tidsnöd och under yttre tryck – legitimerat en kostform, för vilken vetenskapligt stöd saknas« [1]. Tidsintervallet mellan anmälan av dr Annika Dahlqvist och det friande beslutet var emellertid över två år [2]. Även American Diabetes As-sociation har kommit till en slutsats liknande Socialstyrelsens och godkänt lågkolhydratkost för diabetiker [3]. Marcus och medförfattare har en annorlunda uppfattning, vilken i ett flertal fall inte stöds av deras referenser (se nedan).

Först kan det vara på sin plats att sammanfatta det vetenskapliga stödet för de av Marcus och medförfattare försvarade konventionella fettsnåla kostråden (runt 30 energiprocent fett och 55 energiprocent kolhydrater). Dessa har vid diabetes typ 2 evidensgrad C (ingen relevant studie stöder rådet) [4, 5]. Vidare visar en Cochrane-genomgång liten eller obefintlig effekt för långsiktig viktnedgång [6]. Enligt SBUs genomgång från 2002 gav konventionella kostråd initial viktnedgång men i flertalet fall återgång till ursprungsvikten »inom något år« [7].

Marcus och medförfattare medger att LCHF i studier upp till ett halvår har lika bra eller bättre effekt för viktnedgång än andra dieter [8-13]. Detsamma gäller i studier efter ett år [14-18]. I flera fall ses även bättre blodfetter [8, 13-16] i LCHF-grupperna, vilket inte nämns av Marcus och medförfattare. De hävdar i stället motsatsen, med en studie på svårt epilepsisjuka barn som enda referens [19]. Denna hade 62 procents bortfall och ingen kontrollgrupp.

I längre studier menar Marcus och medförfattare att fettsnål kost ger bättre viktutveckling och hänvisar till två studier. Den ena gav under 7,5 år en viktnedgång på totalt 0,4 kg i lågfettgruppen [20]. Huruvida denna minimala vikt-nedgång berodde på fettsnål kost, mer frukt och grönsaker eller ökad motion är oklart. I den andra studien fick behandlingsgruppen intensiv rådgivning om kost och ökad motion [21]. Hur vet man då effekten av just fettintaget?

Ett antal studier med upp till 3,5 års uppföljning visar att diabetiker som prövar LCHF-kost får lägre blodsocker och minskat behov av medicinering [22-28]. Detta är logiskt eftersom alla kolhydrater i kosten (till skillnad från fett) bryts ned till enkla sockerarter före upptag, och höjer blodsockret.

Marcus och medförfattare avfärdar intressant nog sådan behandling vid diabetes typ 2 utan att nämna en enda studie på diabetiker. De nämner heller inget om blodsocker, men medger att insulinbehovet minskar med LCHF-kost. Att uppfatta detta som en förbättring av diabetessjukdomen påstås vara »felaktigt«, eftersom »insulinresistensen ökar vid ökat intag av mättat fett«. Som enda referens hänvisar de till en översiktsartikel med en annan slutsats: »Most studies (twelve of fifteen) found no effect relating to fat quality on insulin sensitivity« [29]. Den enda studien som visade påverkan av mättat fett var gjord på icke-diabetiker, och effekten sågs endast vid lägre fettintag [30]. Lågkolhydratkost till typ 2-diabetiker har tvärtom visats ge kraftigt förbättrad insulinkänslighet [22].

Marcus och medförfattare anser att det finns »ett starkt vetenskapligt stöd för att ett stort intag av mättat fett är en väsentlig riskfaktor för hjärt–kärlsjukdom« samt att »epidemiologiska studier och interventionsstudier pekar åt samma håll«. Detta trots att den teorin alltmer ifrågasatts på senare år, exempelvis i Läkartidningen [31, 32].

Många epidemiologiska studier visar tvärtom motsatt resultat eller inget samband alls [33-46]. Detta är betydelsefullt då epidemiologiska studier inte bevisar orsakssamband, men är effektivare för att falsifiera en hypotes.

Angående de av Marcus och medarbetare refererade interventionsstudierna på minskat intag av mättat fett [47-55] så är majoriteten från 1970-talet eller äldre. I stället för att här analysera detaljerna kring dessa studier hänvisar jag till den refererade metaanalysen av dem i BMJ 2001 [56]. Denna visade totalt sett ingen signifikant effekt på vare sig mortalitet, kardiovaskulär mortalitet eller kardiovaskulära händelser (efter exklusion av en delstudie som adderade omega-3-fettsyror till kosten). I en ruta, »What this study shows«, sammanfattas: »... there is still only limited and incon-clusive evidence of the effects of modification of total, saturated, monounsaturated, or polyunsaturated fats on cardiovascular morbidity and mortality« [56].

Den enda nyare studie som Marcus och medförfattare refererar, WHI, är den överlägset största på området. Inte heller den visade någon minskad hjärtsjukdom av minskat intag av fett samt mättat fett [55]. Bland kvinnorna som var hjärtsjuka vid studiens början sågs tvärtom ökad risk för hjärtinfarkt i lågfettgruppen [57].

Sammanfattningsvis ses inget övertygande samband mellan intag av mättat fett och hjärtsjukdom i interventionsstudierna. Marcus och medarbetare framkallar ett imaginärt samband genom att upprepat peka på samband i subgrupper, eller till och med trender i subgrupper, utan att nämna hela slutsatsen av den aktuella studien eller metaanalysen.

De avfärdar alltså på tveksamma grunder Socialstyrelsens och American Diabetes Associations bedömning att lågkolhydratkost kan ha en plats vid behandling av övervikt och diabetes typ 2. Särskilt anmärkningsvärt är det att författarnas slutsatser i ett antal fall inte stöds av deras referenser. Då både Claude Marcus och andreförfattaren Göran Hallmans uppger ett flertal jävsintressen i frågan finns ytterligare anledning för dem att i framtiden vara noggrannare vid citering av litteraturen.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser
1. Marcus C, Hallmans G, Johansson G, Rothenberg E, Rössner S. Kost med högt intag av fett kan ifrågasättas. Läkartidningen. 2008;105(24-25):1864-6.

2. Socialstyrelsen. Ärende avseende kostrådgivning till patienter med diabetes typ 2 och/eller övervikt. Dnr 44-112267/2005.

3. American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care. 2008 Jan;31 Suppl 1:S61-S78.

4. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K, Karamanos B, Karlström B, Katsilambros N, et al. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004 Dec;14(6):373-94.

5. Nield L, Moore HJ, Hooper L, Cruickshank JK, Vyas A, Whittaker V, et al. Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004097.

6. Pirozzo S, Summerbell C, Cameron C, Glasziou P. Advice on low-fat diets for obesity. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD003640.

7. SBU, Fetma - problem och åtgärder. 2002. ISBN: 91-87890-78-X

8. Yancy WS Jr, Olsen MK, Guyton JR, Bakst RP, Westman EC. A low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-fat diet to treat obesity and hyperlipidemia: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004 May 18;140(10):769-77.

9. Dyson PA, Beatty S, Matthews DR. A low-carbohydrate diet is more effective in reducing body weight than healthy eating in both diabetic and non-diabetic subjects. Diabet Med. 2007 Dec;24(12):1430-5.

10. Brehm BJ, Seeley RJ, Daniels SR, D'Alessio DA. A randomized trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie-restricted low fat diet on body weight and cardiovascular risk factors in healthy women. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Apr;88(4):1617-23.

11. Sondike SB, Copperman N, Jacobson MS. Effects of a low-carbohydrate diet on weight loss and cardiovascular risk factors in overweight adolescents. J Pediatr. 2003 Mar;142(3):253-8.

12. Tay J, Brinkworth GD, Noakes M, Keogh J, Clifton PM. Metabolic effects of weight loss on a very-low-carbohydrate diet compared with an isocaloric high-carbohydrate diet in abdominally obese subjects. J Am Coll Cardiol. 2008;51(1):59-67.

13. Thomas DE, Elliott EJ, Baur L. Low glycaemic index or low glycaemic load diets for overweight and obesity. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD005105.

14. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, et al. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med. 2003;348(21):2082-90.

15. Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, Kim S, Stafford RS, Balise RR, et al. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: the A TO Z Weight Loss Study: a randomized trial. JAMA. 2007;297(9):969-77.

16. Stern L, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, et al. The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med. 2004 May 18;140(10):778-85.

17. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. Jama. 2005;293(1):43-53.

18. Truby H, Baic S, deLooy A, Fox KR, Livingstone MB, Logan CM, et al. Randomised controlled trial of four commercial weight loss programmes in the UK: initial findings from the BBC "diet trials". BMJ. 2006;332(7553):1309-14.

19. Kwiterovich PO Jr, Vining EP, Pyzik P, Skolasky R Jr, Freeman JM. Effect of a high-fat ketogenic diet on plasma levels of lipids, lipoproteins, and apolipoproteins in children. Jama. 2003;290(7):912-20.

20. Howard BV, Manson JE, Stefanick ML, Beresford SA, Frank G, Jones B, et al. Low-fat dietary pattern and weight change over 7 years: the Women's Health Initiative Dietary Modification Trial. Jama. 2006;295(1):39-49.

21. Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG, Louheranta A, Fogelholm M, Uusitupa M, et al. High-fibre, low-fat diet predicts long-term weight loss and decreased type 2 diabetes risk: the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetologia. 2006;49(5):912-20.

22. Boden G, Sargrad K, Homko C, Mozzoli M, Stein TP. Effect of a Low-Carbohydrate Diet on Appetite, Blood Glucose Levels, and Insulin Resistance in Obese Patients with Type 2 Diabetes. Ann Intern Med. 2005 Mar 15;142(6):403-11.

23. Haimoto H, Iwata M, Wakai K, Umegaki H. Haimoto, H. Long-term effects of a diet loosely restricting carbohydrates on HbA1c levels, BMI and tapering of sulfonylureas in type 2 diabetes: a 2-year follow-up study. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Feb;79(2):350-6.

24. Gannon MC, Nuttall FQ. Effect of a High-Protein, Low-Carbohydrate Diet on Blood Glucose Control in People With Type 2 Diabetes. Diabetes. 2004 Sep;53(9):2375-82.

25. Nielsen JV, Joensson EA. Low-carbohydrate diet in type 2 diabetes: stable improvement of bodyweight and glycemic control during 44 months follow-up. Nutr Metab (Lond). 2008 May 22;5:14.

26. Yancy WS Jr, Foy M, Chalecki AM, Vernon MC, Westman EC. A low-carbohydrate, ketogenic diet to treat type 2 diabetes. Nutr Metab (Lond). 2005 Dec 1;2:34.

27. Gutierrez M, Akhavan M, Jovanovic L, Peterson CM. et al. Utility of a Short-Term 25% Carbohydrate Diet on Improving Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus. J Am Coll Nutr. 1998. 17(6):595-600.

28. Dashti HM, Mathew TC, Khadada M, Al-Mousawi M, Talib H, Asfar SK, et al. Beneficial effects of ketogenic diet in obese diabetic subjects. Mol Cell Biochem 2007 Aug;302(1-2):249-56.

29. Galgani JE, Uauy RD, Aguirre CA, Díaz EO. Effect of the dietary fat quality on insulin sensitivity. Br J Nutr. 2008 Apr 8:1-9.

30. Vessby B, Unsitupa M, Hermansen K, Riccardi G, Rivellese AA, Tapsell LC, et al. Substituting dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: the KANWU study. Diabetologia. 2001;44(3):312-319.

31. Berglund G, Nilsson PM, Leosdottír M. Fettintag och kardiovaskulär hälsa - är vi helt felinformerade? Läkartidningen. 2007;104(49-50):3780-87.

32. Sundberg R, Hedbrant J. Vilseledande om fett - kritisk granskning av kostråd från expertgrupper. Läkartidningen. 2008;105(20):1480-2.

33. Ascherio A, Rimm EB, Giovannucci EL, Spiegelman D, Stampfer M, Willett WC. Dietary fat and risk of coronary heart disease in men: cohort follow up study in the United States. BMJ. 1996;313:84-90.

34. Oh K, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Willett WC. Dietary fat intake and risk of coronary heart disease in women: 20 years of follow-up of the Nurses´ Health Study. Am J Epidemiol. 2005;161(7):672-9.

35. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. The INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): a case-control study. Lancet. 2004;364:937-52.

36. Leosdottir M, Nilsson PM, Nilsson JÅ, Berglund G. Dietary fat intake and early mortality patterns - data from the Malmö Diet and Cancer Study. J Intern Med. 2005;258:153-65.

37. Leosdottir M, Nilsson PM, Nilsson JÅ, Berglund G. Cardiovascular event risk in relation to dietary fat intake in middle-aged individuals - data from The Malmö Diet and Cancer Study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14:701-6.

38. Mozaffarian D, Rimm EB, Herrington DM. Dietary fats, carbohydrate, and progression of coronary atherosclerosis in postmenopausal women. Am J Clin Nutr. 2004(80):1175-1184.

39. Takeya Y, Popper JS, Shimizu Y, Kato H, Rhoads GG, Kagan A. Epidemiologic studies of coronary heart disease and stroke in Japanese men living in Japan, Hawaii and California: incidence of stroke in Japan and Hawaii. Stroke. 1984;15:15-23.

40. McGee D, Reed D, Stemmerman G, Rhoads G, Yano K, Feinleib M. The relationship of dietary fat and cholesterol to mortality in 10 years: the Honolulu Heart Program. Int J Epidemiol. 1985;14:97-105.

41. Gillman MW, Cupples LA, Millen BE, Ellison RC, Wolf PA. Inverse association of dietary fat with development of ischemic stroke in men. JAMA. 1997;278:2145-50.

42. Seino F, Date C, Nakayama T, Yoshiike N, Yokoyama T, Yamaguchi M, et al. Dietary lipids and incidence of cerebral infarction in a Japanese rural community. Nutr Sci Vitamin. 1997;43:83-99.

43. Iso H, Stampfer MJ, Manson JE, Rexrode K, Hu F, Hennekens CH, et al. Prospective study of fat and protein intake and risk of intraparenchymal hemorrhage in women. Circulation. 2001;103:856-63.

44. He K, Merchant A, Rimm EB, Rosner BA, Stampfer MJ, Willett WC, et al. Dietary fat intake and risk of stroke in male US healthcare professionals: 14 year prospective cohort study. BMJ. 2003;327:777-82.

45. Iso H, Sato S, Kitamura A, Naito Y, Shimamoto T, Komachi Y. Fat and protein intakes and risk of intraparenchymal hemorrhage among middle-aged Japanese. Am J Epidemiol 2003;157:32-9.

46. Sauvaget C, Nagano J, Hayashi M, Yamada M. Animal protein, animal fat, and cholesterol intakes and risk of cerebral infarction mortality in the adult health study. Stroke. 2004;35:1531-7.

47. Dayton S, Pearce ML, Goldman H, Harnish A, Plotkin D, Shickman M, et al. Controlled trial of a diet high in unsaturated fat for prevention of atherosclerotic complications. Lancet. 1968;2(7577):1060-2.

48. Turpeinen O, Karvonen MJ, Pekkarinen M, Miettinen M, Elosuo R, Paavilainen E. Dietary prevention of coronary heart disease: the Finnish Mental Hospital Study. Int J Epidemiol. 1979;8(2):99-118.

49. Woodhill JM, Palmer AJ, Leelarthaepin B, McGilchrist C, Blacket RB. Low fat, low cholesterol diet in secondary prevention of coronary heart disease. Adv Exp Med Biol. 1978;109:317-30.

50. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holliday RM, Sweetnam PM, et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet. 1989;2(8666):757-61.

51. Leren P. The Oslo diet-heart study. Eleven-year report. Circulation. 1970;42(5):935-42.

52. Bierenbaum ML, Fleischman AI, Raichelson RI, Hayton T, Watson PB. Ten-year experience of modified-fat diets on younger men with coronary heart-disease. Lancet. 1973;1(7817):1404-7.

53. Watts GF, Lewis B, Brunt JN, Lewis ES, Coltart DJ, Smith LD, et al. Effects on coronary artery disease of lipid-lowering diet, or diet plus cholestyramine, in the St Thomas' Atherosclerosis Regression Study (STARS). Lancet. 1992;339(8793):563-9.

54. Frantz ID Jr, Dawson EA, Ashman PL, Gatewood LC, Bartsch GE, Kuba K , et al. Test of effect of lipid lowering by diet on cardiovascular risk. The Minnesota Coronary Survey. Arteriosclerosis. 1989;9(1):129-35.

55. Howard BV, Van Horn L, Hsia J, Manson JE, Stefanick ML, Wassertheil-Smoller S, et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease. JAMA. 2006;295:655-66.

56. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JPT, Thompson RL, Capps NE, Smith GD, et al. Dietary fat intake and prevention of cardiovascular disease: systematic review. BMJ. 2001;322(7289):757-63.

57. Mozaffarian D. Low-Fat Diet and Cardiovascular Disease. JAMA.2006;296:279-280.

Artikeln av Claude Marcus och medförfattare var införd i Läkartidningen 24–25/2008.