Sakral nerv­stimulering ger bra effekt vid anal inkontinens

---

Sammanfattat

Sakral nervstimulering har sedan länge använts inom urologi för att behandla trängningsinkontinens och vissa typer av urinretention.

Inom kolorektalkirurgi har behandlingen visat sig effektiv för att behandla anal inkontinens med varierande etiologi.

Aktuella för behandling är patienter med allvarlig fekal inkontinens som inte hjälpts av basalbehandling och där ingen markant anatomisk avvikelse kunnat konstateras.

Patienter med kliniskt signifikant sfinkterdefekt bör först övervägas för sfinkterrekonstruktion.

En fördel med behandlingen är att 3 veckors teststimulering kan predicera resultatet innan permanent implantation utförs.

En tydlig symtomatisk förbättring kan förväntas hos cirka 75 procent av patienterna.

Nya studier talar för att behandlingen även kan vara effektiv för andra patientgrupper, t ex patienter med svår förstoppning och irriterade tarmens syndrom.

Behandlingen är kostsam, vilket talar för noggrann patientselektion.

---

Anal inkontinens, som förekommer hos cirka 2 procent av populationen [1], är ett mycket heterogent symtombegrepp som inrymmer allt från unga kvinnor med färska förlossningsskador till geriatriska patienter med multipla neurogena och degenerativa defekter. Gemensam nämnare är oförmåga att kontrollera och hålla tätt för tarminnehåll.

Symtomen aggraveras oftast av löst tarminnehåll, och detta är också bakgrunden till att en inledande behandling med bulkmedel och loperamid i försiktigt ökande dosering ofta kan vara framgångsrik. Till basalbehandling räknas också biofeedback, som innebär kontrollerad träning av sfinkter och bäckenbottenmuskulatur med visuell eller auditiv återkoppling med elektromyografi under överinseende av tarmterapeut [2]. En annan enkel minimalinvasiv behandling som vunnit ökad användning är bulkterapi, där en volym­ökande substans injiceras i övre delen av analkanalen för att förbättra förslutningen och hindra läckage [3].

Många gånger räcker dock inte detta, och operativ behandling är då ibland befogad. Den kirurgiska behandlingen har länge varit inriktad på rekonstruktion eller förstärkning av sfinktermuskulatur. Insikten om att resultaten inte alltid är optimala och att en initial förbättring ofta inte riktigt står sig vid långtidsuppföljning [4] har medfört ett behov av att finna alternativa behandlingar.

Möjligheten att stimulera sakrala nervrötter för att påverka kroppens utsöndrings- och reservoarfunktioner upptäcktes först inom urologin, där metoden använts vid överaktiv blåsa och icke-obstruktivt retentionssyndrom [5].

Metoden har den stora fördelen att man med en provisorisk temporär test­­elektrod kan testa funktionen innan en permanent implantation utförs. En annan fördel är att den innebär ett minimalt kirurgiskt ingrepp och att ingen traumatiserande kirurgi utförs i bäckenet.

Inom kolorektal kirurgi prövades och utvecklades metoden för indikationen fekal inkontinens, först som »rescue-behandling« när annan behandling misslyckats; så småningom har metoden dock utvecklats så att ingreppet nu görs i ett tidigare skede [6].

Utredning

Anamnes och symtomregistrering underlättas genom särskilt utformade enkäter och dagböcker [7]. Patienterna ska vara utredda så att sekundära orsaker till inkontinensen kan uteslutas. Den kliniska undersökningen ska utföras för att påvisa anatomiska avvikelser, t ex mukosa- eller rektalprolaps, och kan vid behov kompletteras med defekografi. En kolonutredning (koloskopi/DT-kolografi alternativt rektoskopi plus kolonröntgen) görs för att utesluta kolorektala tumörer, adenom och inflammatorisk tarmsjukdom. Undersökning med analt ultraljud är indicerad för att finna sfinkterdefekt. Anorektal manometri och sfinkter-EMG görs om man vill objektivisera sfinkter- respektive nervfunktionen.

Indikationer och verkningsmekanismer

Sakral nervstimulering är indicerad vid invalidiserande fekal inkontinens, när vanlig basalbehandling inte har tillräcklig effekt. Detta innebär läckage för fast eller lös avföring alternativt episoder med trängningsinkontinens minst en gång per vecka. Enbart gasinkontinens anses inte vara skäl för behandling.

Initialt användes sakral nervstimulering endast vid intakt sfinkter, dvs på indikationen neurogen inkontinens. Eftersom många kvinnor med initialt god effekt av sfinkterrekonstruktion vid långtidsuppföljning (>5 år efter rekonstruktion) åter har försämrats, har metoden ansetts ha en plats hos kvinnor med inkontinens efter obstetrisk skada [8]. En omfattande sfinkterdefekt (>30° av cirkumferensen på ultraljud eller defekt perineum vid klinisk undersökning) bör dock övervägas för rekonstruktion innan sakral nervstimulering prövas. Symtomgivande mukosa- eller rektalprolaps bör också åtgärdas innan sakral nervstimulering utförs.

Det finns få övriga kontraindikationer. En förutsättning för effekt har ansetts vara en intakt neuromuskulär förbindelse, vilket innebär att det inte finns förutsättningar för effekt hos patienter med total denervation. Andra kontraindikationer är graviditet, sakrokoccygeala infektioner, blödningsbenägenhet, sakrala missbildningar, behov av eller planerad MR-undersökning och bristande patientmedverkan.

Verkningsmekanismen ansågs tidigare främst vara direkt stimulering av sfinktermusklaturen. Senare studier har dock visat att även tarmens autonoma innervation påverkas [9] liksom spinala och cerebrala nervcentra [10]. Objektivt har stimuleringen visats påverka rektala volymtoleranser och anala vilotryck, medan ingen förändring noterats avseende kniptryck [11]. Effekter har också setts på propagerande tryckvågor i kolon [12] talande för en kombinationseffekt på sfinkter- och kolorektalfunktion.

Teknik och resultat

Vid den inledande teststimuleringen punkteras foramen sacrale (S2–S4) i narkos eller lokalanestesi och med hjälp av röntgengenomlysning (Figur 1). En temporär elektrod förs in, och läget kontrolleras med hjälp av elektrisk stimulering där man eftersträvar muskelkontraktion i externa analsfinktern och levatorerna. Vid stimulering av S3, som är den nervrot som oftast används för stimulering, erhålls även en stortåflexion.

Patienten använder sedan en extern stimulator och regi­strerar sina symtom, dvs antal inkontinensepisoder, i en dagbok. Ibland känner patienten stimuleringen som parestesier eller tension i perineum, men detta är inte nödvändigt för effekt. Efter maximalt tre veckor görs en utvärdering, och den temporära elektroden tas bort. Om man uppnår en 50-procentig symtomreduktion erbjuds patienten en permanent implantation.

Andelen som genomgår permanent implantation efter teststimulering är cirka 75 procent i publicerade studier. Här används samma metodik, men man för i stället in en permanent elektrod (Figur 2), som ansluts till en liten pacemakerdosa som placeras djupt subkutant i glutealregionen. Patienterna kan sedan variera de elektriska inställningarna med en fjärrkontroll och bl a öka amplituden på stimuleringen för att optimera effekten. Behandlingen är tänkt att vara livet ut.

Resultaten vid fekal inkontinens visar att cirka 60–80 procent av patienterna erhåller god symtomlindring innefattande ett reducerat antal inkontinensepisoder och minskad trängningsinkontinens [13]. I en randomiserad studie var sakral nervstimulering överlägsen en kombination av farmakologisk och fysioterapeutisk behandling med avseende på både antal in­kontinensepisoder och livskvalitet [14]. En dubbelblindad studie visar att effekten överträffar placeboeffekten [15].

Flera studier har visat att behandlingen kan vara motiverad i ett hälsoekonomiskt perspektiv [16, 17], men detta torde förutsätta att behandlingen ges vid grav inkontinens och först sedan annan behandling misslyckats.

Nackdelar med behandlingen

Utrustningen ger utslag vid olika detektionssystem, t ex i varuhus och säkerhetskontroller, och patienterna utrustas därför med ett särskilt id-kort.

En annan nackdel är kostnaden. Materialkostnaden för en teststimulering är cirka 4 000 kronor, men då vård- och operationstid inkluderas blir kostnaden cirka 35 000 kronor för en teststimulering. Materialkostnad för en permanent implantation är cirka 90 000 kronor, och med sjukhusvård och operationstid blir kostnaden cirka 140 000 kronor. Om man räknar med att ett läkarbesök och två sjuksköterskebesök i öppenvård kostar 7 000 kr, blir totalkostnaden för en patient med permanent implantation ungefär 185 000 kronor. Denna siffra kan sannolikt reduceras om implantationerna görs i lokalanestesi och som dagkirurgi.

Kostnaderna motiverar en noggrann patientselektion och att alla patienter först genomgår ett behandlingsförsök med optimal basalbehandling.

Som vid alla implantat finns en infektionsrisk; frekvensen infektioner som kräver avlägsnande av implantatet understiger 5 procent [18].

I enstaka fall uppträder icke-önskade elektriska stimuleringar som kan ge upphov till smärtor eller andra obehag.

Patienterna är också i behov av livslång uppföljning för att monitorera effekt och stimulatorns inställning. Vid försämrad effekt kontrolleras elektrodläget med röntgen, och elek­­trod­dislokation kan förekomma, vilket kan kräva reoperation.

Långtidsuppföljning visar att implantatet behöver avlägsnas hos cirka 10 procent av patienterna [13]. De flesta universitetssjukhus i Sverige utför dessa operationer, och det totala antalet permanenta implantationer som utförts på indikationen fekal inkontinens överstiger i dag 150. Batteriets livslängd är beroende av amplituden, men det brukar röra sig om cirka 5 år, därefter byter man ut stimulatorn.

Tänkbara nya indikationer

Att även förstoppning kan reagera gynnsamt på stimulering av sakrala nerver noterades som bifynd vid urologisk användning redan för 20 år sedan i en studie där förbättrad rektal tömning kunde konstateras hos spinalt skadade [19].

Nya studier har visat att patienter med svår kolonmoto­rikrubbning, s k slow transit constipation, kan reagera gynnsamt på sakral nervstimulering med ökat antal tarmtömningar och förbättrad motilitet [20]. Dessa patienter har varit svårbehandlade, och man har ­ibland nödgats utföra total eller partiell kolektomi [21]. En nackdel med detta är risk för inkontinens och diarréer. Resultaten vid sakral nervstimulering öppnar nu för att dessa patienter kan testas med stimulering utan att behöva utsättas för större abdominell kirurgi. Om teststimulering inte ger önskad effekt kan man avlägsna testelektroden, och man har inte förlorat mer än kostnaden för teststimuleringen.

En annan indikation som prövats är fekal inkontinens efter operation av rektalcancer med låg främre resektion. Operationen i sig men även strålbehandling kan leda till försämrad tarmfunktion med en kombination av tömningssvårigheter och inkontinens. Denna biverkan av rektumcancerbehandling har varit svårbehandlad, vilket inte sällan lett till en permanent stomi. Sakral nervstimulering har i denna patientgrupp i vissa fall haft goda effekter [22, 23].

Det finns också rapporter om lyckade resultat vid anorektala smärtor [24] och IBS (irritable bowel syndrome), där en pilotstudie visade viss symtomatisk förbättring [25]. Patienter med partiella spinala skador kan ha god effekt av sakral nervstimulering avseende inkontinensproblem [26].

Vi vill dock understryka att erfarenheterna av dessa nya tillämpningar ännu är relativt begränsade och att det behövs ytterligare vetenskapligt underlag för att fastställa vilka patientgrupper som kan ha nytta av behandlingen.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

---

Sacral nerve stimulation is used for treatment of severe faecal incontinence. Treatment involves stimulation of the second, third or fourth sacral nerve root through the sacral foramina, initially with a test electrode connected to an external stimulator during a three-week period. Successful test stimulation is defined as a 50 percent reduction of incontinence episodes. If successful, a permanent electrode is inserted in a second operation and connected to an implanted stimulator. Stimulation should be preceded by a period of conservative treatment and a thorough evaluation in order to rule out secondary causes of incontinence. With proper patient selection, successful results can be expected in about 75 percent of permanent implantations. Patients with a significant sphincter injury should usually be offered a sphincter reconstruction before sacral nerve stimulation is attempted. Preliminary studies suggest that sacral nerve stimulation can also provide symptom relief in patients with chronic constipation, perineal pain and irritable bowel syndrome, but these data need to be confirmed in controlled trials.

Wilhelm Graf, Urban Karlbom

Correspondence: Wilhelm Graf, Kirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, Sweden wilhelm.graf@akademiska.se

---