Psykoterapi – ett komplement till läkemedel vid ADHD hos vuxna

---

Sammanfattat

ADHD hos vuxna leder till funktionsnedsättning inom många livsområden.

Läkemedelsbehandling har visat god effekt på kort sikt hos över hälften av vuxna med ADHD. Trots god initial effekt avslutar en majoritet behandlingen inom två år.

Kompletterande icke-farmakologiska behandlingsmetoder bör vara vetenskapligt beprövade.

På senare år har studier pub­licerats kring psykoterapi vid ADHD hos vuxna. Samtliga bygger på beteendeterapeutiska principer.

Psykoterapistudierna visar på medelstora till stora positiva behandlingseffekter på ADHD-symtomen.

Flera av studierna visar även effekter på de vanligaste komorbida symtomen.

Fler studier inom psykoterapiområdet med randomiserad, kontrollerad design behövs.

---

På senare år har flera studier av psykoterapi vid ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) hos vuxna publicerats. Resultaten har varit genomgående lovande, om än preliminära i många av studierna. Studiemetoderna kan utvecklas ytterligare för att öka relevansen för kliniker.

ADHD

ADHD är ett utvecklingsrelaterat neuropsykiatriskt tillstånd som innebär svårigheter att reglera impulser, uppmärksamhet och aktivitetsnivå [1]. Symtombilden ändras ofta under individens utveckling, men drygt hälften av alla barn med ADHD har kvarstående funktionshinder som vuxna [2]. Prevalensen hos vuxna uppskattas vara 1,2–7,3 procent [3]. Kognitivt är ADHD associerat med begränsningar i många centrala funktioner inom s k exekutiva funktioner, t ex förmågan att organisera och planera [4], med dysfunktion i de underliggande katekolaminrika frontala, subkortikala neurala nätverken [5, 6]. Etiologin bakom ADHD är till ca 75 procent genetisk [7].

ADHD hos vuxna är förknippat med hög grad av psykiatrisk samsjuklighet och ökad risk för missbruk och kriminalitet [8], ökad upplevelse av stress och många stressorer i vardagen [9] samt högre vårdkonsumtion på grund av högre olycksrisk och kroppslig ohälsa [10] än hos vuxna utan ADHD.

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling vid ADHD hos vuxna har visat god effekt, särskilt på kort sikt (studietiden är vanligen 4–15 veckor [för översikt se t ex 11, 12]). Vid såväl god som otillräcklig ini­tial effekt slutar en majoritet med behandlingen inom två år, enligt de få långtidsuppföljningar som finns [12]. Skälet till detta är inte fullt utforskat, men en åtminstone bidragande orsak kan vara svårigheter att praktiskt hantera behandlingen.

Ett problem även på kort sikt är att ca 50 procent av vuxna med ADHD inte tål, inte svarar på eller får ofullständig effekt av läkemedelsbehandling [11-13]. Därför rekommenderas kompletterande psykoterapi och andra icke-farmakologiska behandlingar i amerikanska [14], kanadensiska [15], brittiska [16] och tyska [17] riktlinjer för kliniker. I Sverige finns inga nationella riktlinjer utformade för behandling vid ADHD. En uppföljning av vuxna med ADHD utredda vid neuropsykiatriska enheten, Psykiatri Nordväst vid Karolins­ka universitetssjukhuset i Solna [18] visade att få individer med ADHD fick det stöd och den behandling som de behövde efter avslutad utredning.

Studier av psykoterapi

Den första studien inom psykoterapiområdet [19], en retrospektiv utvärdering utifrån journaler, visade att vissa typer av terapi till och med kan vara skadliga, dvs leda till negativa effekter. Ökad insikt genom psykoterapi eller psykoedukation kan ge negativa effekter om individen inte samtidigt får ade­kvata verktyg för hantering av problembeteenden [19-21]. Därför föreslogs riktlinjer för effektiv och säker psykoterapi vid ADHD hos vuxna [20]: »Specific treatment techniques such as identification, medication management, psychoeducation, environmental engineering, coaching, and character building … allow for structure and organization, self-for­giveness, and improvements in self-esteem and interpersonal capabilities.«

Detta har man tagit hänsyn till i senare studier, som alla bygger på korttidspsykoterapi i strukturerad form, modifierad för att fokusera på frågor som kan tänkas vara aktuella för vuxna med ADHD. Vidare innehåller samtliga terapiformer behandlingskomponenter som psykoedukation, färdig­hets­träning eller förvärvande av copingstrategier samt psykologiskt stöd och aktivt involverad behandlare.

Psykoterapi individuellt och i grupp

Efter den ovan nämnda första studien av psykoterapi för vuxna med ADHD [19] har tre studier av individuell behandling [22-24] och en som bygger på en självhjälpsmanual och minimalt terapeutstöd [25] publicerats (Tabell I). Samtliga bygger på olika former av beteendeterapi. Två av dessa [23, 25] är randomiserade, kontrollerade studier, medan de övriga har lägre evidensgrad. Terapeut- och patientmanualer finns (på engels­ka) för de metoder som tillämpats i de randomiserade, kontrollerade studierna. Publicering av behandlingsmanualer un­derlättar spridningen av metoderna bland kliniker, jämförelser mellan olika metoder och replikation av resultaten.

Som framgår av Tabell II finns åtta publicerade studier av gruppbehandling för vuxna med ADHD [21, 26-32], varav hälften är publicerade under eller efter år 2008. Endast en av dem har en randomiserad, kontrollerad design [30]. Ytterligare en har tillämpat dubbla baslinjemätningar, och således har deltagarna fungerat som sina egna kontroller [31]. Två av studierna redovisar resultat av samma behandlingsmetod [27, 28]. Samtliga studier bygger på beteendeterapeutiska prin­ciper, och de flesta beskriver också liknande struktur och

ADHD-relaterade teman för sessionerna, t ex hur man hanterar impulsivitet och problem med organisation och uppmärksamhet.

Behandlingsresultat

Sammanfattningsvis kan konstateras att de studier av psykoterapi som finns publicerade konsekvent visar på medelstora till stora positiva behandlingseffekter på ADHD-symtom (Tabell I och II). Vidare visar flera av studierna positiva effekter på de vanligaste komorbida symtomen, dvs depression och ångest. De flesta av metoderna bygger på korttidsbehandling, oftast 8–16 veckor. Långtidsuppföljning saknas i de flesta av studierna. De studier som följde upp deltagarna under längre tid [25, 30] visade kvarstående behandlingsresultat två månader respektive ett år efter avslutad behandling. I många av studierna har en del av deltagarna även haft pågående läkemedelsbehandling, och medicineringsstatus verkar inte påverka behandlingsutfallet [28].

Utvecklingsmöjligheter

De första randomiserade, kontrollerade studierna av läkemedelsbehandling vid ADHD hos vuxna kom redan på 1970-talet [33], medan det tog ytterligare nästan 30 år innan motsvarande studier publicerades inom psykoterapiområdet. Detta märks också i antalet publicerade studier; såsom framgår av en översiktsartikel av Torgersen et al [12] finns åtminstone drygt 30 publicerade artiklar om farmakologisk behandling vid ADHD hos vuxna med högt evidensvärde. Det finns således ett stort behov av fler studier inom psykoterapiområdet med randomiserad, kontrollerad design.

I några av de befintliga studierna påtalas också behovet av en »placebopsykoterapikontrollgrupp« [23, 26], detta för att upptäcka hur stor andel av behandlingseffekten som kommer från gruppen i sig, dvs av möjligheten att träffa andra med samma diagnos och liknande svårigheter. Vidare finns behov av att utveckla utfallsmått. De flesta av studierna har utvärderats med hjälp av självskattningsformulär enbart. I studier om läkemedelsbehandling vid ADHD har det märkts att läkares skattning av behandlingseffekter genererat större effekter än patientens självskattning [34].

En viktig fråga inom all behandlingsforskning är urvalet av studiedeltagare. Om gruppen är mycket selekterad är den kanske inte representativ för de patienter som söker på psykiatriska mottagningar, och därmed kan relevansen för en kliniker ifrågasättas. Enligt en översikt [12] har många behandlingsstudier vid ADHD hos vuxna selekterat patienter med låg grad av psykiatrisk komorbiditet och missbruk. I psykoterapistudier har selektion av personer med relativt sett hög so­cio­ekonomisk status diskuterats [22, 32]. Det finns dock undantag, t ex Virta et al [31], som har en uttrycklig strategi för »breda« inklusionskriterier.

Utöver behandlingseffekter behöver en kliniker även ta hänsyn till acceptans/tolerans ur ett patientperspektiv och till praktisk genomförbarhet i den organisatoriska kontext som denne är verksam i.

Pågående svenska studier

Vid neuropsykiatriska enheten, Psykiatri Nordväst, pågår sedan 2005 en utvärdering av en befintlig gruppbehandlingsmetod baserad på dialektisk beteendeterapi (DBT) [27, 28]. I studien har vuxna med ADHD randomiserats till två olika grupper: antingen en DBT-baserad färdighetsträningsgrupp (med inslag av psykoedukation, mindfulness-meditation, beteendeanalys och hem­uppgifter) eller till en mer ostrukturerad diskussionsgrupp (kontrollgrupp). Båda grupperna leds av två psykologer med adekvat utbildning och erfarenhet av att arbeta med vuxna med ADHD, och dessa erhåller kontinuerlig handledning.

Projektets övergripande syfte är att studera om den i Tyskland utvecklade metoden fungerar under svenska förhållanden, dvs gruppterapins genomförbarhet, effektivitet och deltagaracceptans i svensk psykiatrisk öppenvård. De preliminära resultaten har varit positiva med avseende på såväl behandlingens genomförbarhet och effektivitet (minskade ADHD-symtom) som hur nöjda deltagarna har varit med behandlingen.

Vid Beroendecentrum Stockholm har man sedan 2006 i öppenvården utvärderat DBT-baserad färdighetsträning, som anpassats för patienter med ADHD och beroendeproblematik. Patienter med ADHD-diagnos som varit nyktra och drogfria i över tre månader erbjuds möjlighet att delta. Unikt för Beroendecentrums färdighetsträning är att deltagarna erhåller varsin s k coach till stöd för hemuppgifterna. Dessa coacher rekryteras från personal vid Beroendecentrums lokala mottagningar eller socialtjänsten i länets olika kommuner och får handledning fem gånger per termin av gruppledarna. Preliminära resultat visar positiva behandlingseffekter på såväl ADHD-symtom som komorbiditet, t ex sömnsvårigheter.

Konklusion

Sammanfattningsvis har studier av psykoterapi för vuxna med ADHD visat att behandlingens innehåll är avgörande för behandlingsutfallet. Vissa typer av psykoterapeutiska eller psykoedukativa insatser kan till och med vara skadliga, trots goda intentioner. Därför är det viktigt att vetenskapligt pröva nya metoder. ADHD hos vuxna kan behandlas på flera sätt, både farmakologiskt och icke-farmakologiskt, och olika sätt att behandla kan och bör kombineras efter individuell behovsprövning. Vår förhoppning är att flertalet vuxna personer med ADHD så småningom ska kunna erbjudas effektiv, säker evidensbaserad behandling, såväl farmakologisk som icke-farmakologisk, om behov finns.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

---

In adults Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is associated with negative impact on many major life activities. Medical treatment has beneficial effect on the symptoms of more than half of the adults with ADHD. However, among those with poor response as well as among those with a good initial response, a majority cease medical treatment within two years. During the last years several studies on psychotherapeutic treatment of ADHD in adults have been published, all based on behaviour therapy principles. The published studies show medium sized to large positive treatment effects with regard to ADHD symptoms, and many of the studies show positive effects on the most common comorbid psychiatric symptoms as well. More studies on psychotherapeutic treatment of ADHD in adults with randomized, controlled design are needed. At the Neuropsychiatric Unit Karolinska, Psychiatry Karolinska Northwest, an ongoing study in a Swedish outpatient context is evaluating a group treatment method developed in Germany. At the Centre for Dependency Disorders in Stockholm, the same method is evaluated for adults with ADHD and comorbid substance abuse.

Tatja Hirvikoski, Cecilia Haaparanta, Annika Brar, Mirjam Talvik

Correspondence: Tatja Hirvikoski, Neuropsykiatriska enheten Karolinska, Psykiatri Nordväst, Karolinska universitetssjukhuset, Solna, SE-171 76 Stockholm, Sweden

tatja.hirvikoski@sll.se

tatja.hirivkoski@ki.se

---