Opiatberoende personer i aktivt heroinmissbruk löper stor risk för allvarliga hälsokonsekvenser och död genom överdos. Ett sätt att begränsa riskerna är substitutionsbehandling med buprenorfin eller metadon, så kallad LARO – läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende [1]. Som ytterligare ett steg mot förbättrad fysisk hälsa hos denna patientgrupp har två LARO-mottagningar i Malmö i samarbete med en vårdcentral börjat med aktiv överföring av patienter till primärvård.

Dålig hälsa och lågt vårdsökande hos LARO-patienter

Patienter i LARO-behandling har sämre hälsa än genomsnittet. De har ofta negligerat sin fysiska hälsa under perioder med aktivt narkotikamissbruk och har generellt sett låg socioekonomisk status och inte sällan osäker boendesituation [2, 3]. Genom injektion av narkotika har en stor andel ådragit sig hepatit C [4, 5]. Enligt tidigare studier röker 80–90 procent av metadonpatienter [3, 6], och kroniska sjukdomar relaterade till rökning och låg socioekonomisk status, som diabetes, hypertoni och astma/KOL, är sannolikt överrepresenterade [3].

LARO-patienters somatiska hälsa är inte systematiskt undersökt i Sverige. I en studie i Malmö uppgav 80 procent av tillfrågade heroinberoende personer att de hade hepatit C, och av dessa hade endast 23 procent haft någon form av vårdkontakt för sin hepatit [7]. Gruppen av LARO-patienter är inte knuten till primärvården i den utsträckning som vore medicinskt motiverad [8]. Vårdsökandet är ofta fördröjt, och patienterna söker akut när situationen blivit ohållbar. Flera forskare inom området skadebegränsning (harm reduction) för utsatta grupper (Fakta 1) har därför propagerat för mer lättillgänglig primärvård för personer såväl i aktivt narkotikamissbruk som i LARO-behandling. Här har man framhållit både positiva effekter för patienterna och kostnadseffektivitet för sjukvården genom satsning på förebyggande primärvård i stället för akutsjukvård och ibland långa vårdtider [9]. Tidigare studier av integrerad primärvård och substitutionsbehandling presenteras i Fakta 2.

Nytt samarbete melllan LARO och primärvård

Svensk narkotikapolitik är av tradition restriktiv, och först under senare delen av 2000-talet fick LARO-behandling större spridning. I Sverige finns oss veterligen ännu inga samarbeten mellan LARO och primärvård trots att det finns goda grunder för sådana.

I ett samarbete mellan primärvård (VC Granen) och två substitutionsmottagningar (LARO MATRIS och LARO INM) i Malmö görs sedan 2014 en satsning på lättillgänglig primärvård riktad specifikt till patienter i LARO-behandling. Projektet startades på initiativ av personal inom LARO-verksamheten då man upplevt patienternas behov av läkarkontakt inom den somatiska vården som stort och efterfrågat en mer effektiv och anpassad vårdkedja. Enligt personalen är patienterna vana vid att söka vård på sprutbytes- eller akutmottagning och tänker ofta inte på primärvården som ett alternativ.

Praktiskt går projektet till så att personal på LARO-mottagningen bedömer patientens vårdbehov och bokar mottagningstid till läkare knuten till projektet. Det finns tider avsatta ca en gång i veckan. Tiderna är avsatta med hänsyn till att patienterna i många fall har flera besvär och kanske inte varit i primärvården på många år.

Ett trettiotal patienter har ingått i projektet. Bland sökorsakerna finns vanligt förekommande besvär som buksmärta, hudbesvär, astma/KOL, gynekologiska symtom, trötthet och akuta infektioner. Vissa önskar läkarundersökning på grund av oro över sin fysiska hälsa efter ibland mångårigt injektionsmissbruk. Flera patienter har varit positiva till att remitteras till infektionskliniken för uppföljning av hepatit C.

I tidigare forskning [10] lyfts ett par faktorer fram som talar för lyckat utfall av primärvård för patienter med narkotikaberoende: tillgänglighet avseende tid, plats, sekretess och kostnadsfrihet samt i vilken mån patienterna själva godtar den erbjudna vården. Här betonas vikten av att stötta patienterna och inte inta en dömande eller förmanande inställning, liksom av kontinuitet bland personalen och flexibilitet i vården genom anpassning till patienternas levnadsförhållanden [10]. I det aktuella projektet har vi tagit fasta på följande:

Gällande tillgänglighet

  • Patienterna får hjälp med tidsbokning, återbesök, remittering etc. I vissa fall medföljer välbekant personal från LARO-mottagningen till vårdcentralsbesöket.
  • I viss mån uppsökande verksamhet. Patienterna föreslås läkartid av LARO-personalen. Läkare ringer om möjligt LARO-mottagningen och patienterna om de uteblir.
  • Tiderna är längre än för ordinarie patienter (1 timme/patient) och viss flexibilitet i ankomsttid tillämpas.
  • Kostnadsfrihet – patienterna debiteras inte för läkarbesöket.

Gällande patienternas godtagande av vården

  • Primärvårdsläkarens uppgift ska vara tydligt avgränsad till somatiska besvär; patientens droghistoria och LARO-behandling ska inte stå i fokus. De läkare som är anslutna till projektet har dock erfarenhet och/eller intresse av beroendeproblematik.
  • Kontinuitet genom att 1–3 specifika läkare är knutna till projektet. 

Personalen på LARO-mottagningarna beskriver positiva effekter för patienterna då potentiella hinder för vårdsökande, såsom tidsbokning, väntetider och bristande kännedom om rätt vårdnivå, minimeras. Det samlade intrycket som LARO-personalen fått från patienterna är starkt positivt. Trygghet i primärvårdsbesöket, upplevelse av att bli tagen på allvar och inte stigmatiserad samt stressfria läkarbesök lyfts fram i patienternas omdömen. Enligt personalen har i stort sett alla patienter som föreslagits läkartid inom ramen för projektet tackat ja till denna. Uppskattningsvis hälften av alla patienter dyker upp på inbokad tid och de allra flesta har fått ett läkarbesök även om de uteblivit vid något planerat tillfälle. Av de patienter som kommit på ett första primärvårdsbesök har flera återkommit för såväl uppföljning som för nya besvär.

Ett tätare samarbete mellan primärvård och personal på LARO-mottagningarna ger möjlighet att mer aktivt söka patienterna och även till avstämning mellan olika vårdinstanser. Exempelvis kan kopia på remissvar och kallelser från andra vårdinstanser gå till LARO-mottagningen så att personalen där kan påminna patienten om planerad uppföljning eller inbokad tid. För att underlätta för patienterna och minska uteblivna besök har vi i liten skala infört läkartider med primärvårdsfokus på LARO-mottagningarna för patienter som tenderar att utebli eller är svåra att fånga upp.

Framtida kontrollerade studier behövs för att vetenskapligt utvärdera betydelsen av projekt som det här beskrivna. Utifrån det samlade positiva intrycket från såväl patienter som personal vill vi dock redan nu lyfta fram potentiella vinster för en underprioriterad patientgrupp och inspirera andra primärvårds- och LARO-mottagningar till liknande satsningar.

Huvudsyftet med det beskrivna pilotprojektet är att främja jämlik vård utifrån patientens förutsättningar. Mot bakgrund av LARO-patienters generellt dåliga hälsotillstånd och hinder för kontakt med den somatiska sjukvården menar vi att ett integrerat samarbete mellan beroendebehandling och primärvård har potential att öka patienternas hälsa och livskvalitet samt även erbjuda en väg in till den somatiska sjukvården som ett alternativ till att söka vård via sprutbytesmottagningar eller akutmottagningen.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Förklaring av begrepp

LARO: Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende. Behandling av heroinberoende personer med buprenorfin eller metadon. Vanligtvis daglig läkemedelshämtning. I Sverige är 4 700 patienter i sådan substitutionsbehandling.

Skadebegränsning (harm reduction): Samlingsnamn för åtgärder som inte syftar till drogfrihet, utan till förbättrad hälsa och livskvalitet även hos personer med ett aktivt narkotikamissbruk. I Sverige främst sprutbyten, men internationellt även till exempel mindre kontrollerad metadonutdelning, injektionsrum och naloxonutdelning.

»Case management«: Individcentrerad samordning av insatser för en person i form av till exempel olika sjukvårdsinstanser, kontakt med socialtjänst, psykolog- eller kuratorstöd.

Sprutbytesmottagning: Verksamhet där aktiva injektionsmissbrukare byter använd injektionsutrustning mot ren. Ofta utdelas även kondomer, spritsuddar etc. Flera sprutbytesmottagningar har tillgänglig sjukvårdspersonal (sjuksköterska, barnmorska, läkare, psykolog/kurator). Mottagningar har funnits i Skåne sedan 1980-talets början. Det finns sex sprutbytesmottagningar i Sverige år 2016, i Malmö, Lund, Kristianstad, Helsingborg, Karlskrona och Stockholm. Sprutbytesmottagningar finns i de flesta västländer och även i flera utvecklingsländer.

Fakta 2. Internationell forskning om primärvård för patienter med LARO

Två principiellt olika modeller för samarbeten mellan primärvård och beroendevård har genomförts och utvärderats: dels en variant där primärvård och beroendebehandling integrerats på samma plats, »on-site-modell«, dels en »distributiv« modell där man satsat på mer effektiv remittering från beroendeklinik och tätare kontakt mellan vårdgivare [9].

On-site-modellen är undersökt i randomiserade kontrollstudier och har visat positiva resultat för patienternas beroendebehandling [11] och för deras nyttjande av sjukvård, inklusive behandling och uppföljning av infektionssjukdomar och kroniska sjukdomar som hypertoni [12-14]. Studier visar på färre akutbesök och inläggningar, kortare vårdtid samt minskade vårdkostnader [14, 15].

Den distributiva modellen lyfts fram som ett alternativ då det inte finns möjligheter att integrera beroendebehandling och primärvård inom samma lokaler [9, 16]. Den sparsamma forskning som finns framhåller att endast remittering är otillräckligt. Exempelvis kan »case management« [17-19] eller hjälp med transport [16] underlätta remitteringen.