Häromdagen träffade jag en 35-årig kvinnlig patient på psykiatriska öppenvårdsmottagningen för uppföljning efter inneliggande tvångsvård. Underlaget för tvångsvård hade denna gång bedömts vara schizoaffektivt syndrom. Vid en tillbakablick i journalen visade det sig att hon hade ett flertal tidigare diagnoser: posttraumatiskt stressyndrom, atypisk autism, uppmärksamhetsstörning, paranoid schizofreni, schizoaffektivt syndrom, ångestsyndrom, självdestruktiva handlingar i sjukdomshistorien och missbruk av droger. Själv vill hon endast tillstå posttraumatiskt stressyndrom.
Patienten är mer eller mindre konstant självmordsbenägen. Det som emellertid inte kommer fram i anteckningarna är att hon skär sig i underarmarna för »att minska en inre smärta«.
Hon kom in på vårdavdelningen efter ett självmordsförsök, blev inskriven på tvång, och fick mot sin vilja depåneuroleptika mot sin paranoida schizofreni – en diagnos som senare ändrades till schizoaffektivt syndrom.
Redan innan hon blev inlagd var hennes medicinlista betydande, och innehöll Topiramat, Abilify, Stesolid, Xanor, Nitrazepam, Propavan, Ritalin, Strattera, Lergigan, Temesta och Theralen. Under vårdtiden sattes Strattera och Ritalin ut medan Risperdal sattes in både i tablett och depåform.
Jag har tidigare träffat kvinnan vid en konsultation och förundrat mig över varför ingen tidigare doktor tänkt i banor av personlighetsstörning. Jag ville dock inte lägga till ytterligare en diagnos efter att bara ha träffat henne en gång. Hon fick alltså ha samma diagnoser som tidigare.
Nyligen hörde jag psykiatern Jörgen Herlofsson föreläsa om nya DSM-5. Det var uppfriskande att höra honom problematisera över psykiatriska diagnoser och deras validitet. Han drog då ett liknande fall som det ovan och förundrade sig över hur det kan bli på detta sätt: Hur kommer det sig att en patient kan få 6–7 olika tunga diagnoser och 11 olika mediciner? I den kliniska vardagen är dock detta inte ovanligt.
En principiell orsak till att vi inte kan bestämma vilken diagnos en patient har är att diagnoser överlappar och går in i varandra, utan skarpa gränser. I fältstudierna inför DSM-5 ser man att samsjuklighet är betydligt vanligare än »rena tillstånd«. Patienter med bara en diagnos tillhör undantagen [1].
Tidigare och nuvarande redaktörer för DSM är oense om vad som ska betraktas som bra samstämmighet mellan olika bedömare av diagnoser. Spitzer, som var med och tog fram DSM-III, förespråkar ett högre värde (kappa-värde över 0,6) på samstämmigheten, medan nuvarande redaktion anser att gränsen bör ligga lägre (kappa = 0,4) [2, 3]. Argumentationen för det lägre värdet är bland annat att det tycks vara omöjligt att nå en högre grad av samstämmighet [4]. I förarbetena till DSM-5 noteras till exempel en otroligt låg samstämmighet mellan olika bedömare för ett så vanligt tillstånd som egentlig depression (kappa = 0,28) [5]. Diagnosen tycks mer bero på vilken doktor patienten träffar än på symtom och funktionsnedsättning. Den låga samstämmigheten måste leda till frågor om diagnostisk validitet.
Jag skulle vilja föreslå en »broms« på diagnossättandet. Innan man ställer diagnos bör man sammanlagt träffa patienten i förslagsvis minst fem timmar. I öppenvården skulle det innebära fem återbesök och i slutenvården fem långa samtal innan en slutgiltig diagnos kan ställas. Dessförinnan bör diagnosen vara preliminär.
Psykiatrisk diagnossättning är svårt, och vi bör därför vara ödmjuka inför uppgiften och inse att samstämmigheten i bedömningen av psykiatriska diagnoser inte är så hög som vi skulle önska.
Referenser
- Regier DA, Narrow WE, Clarke DE, et al. DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. Am J Psychiatry. 2013;170(1):59-70.
- Spitzer RL, Williams JBW, Endicott J. Standards for DSM-5 reliability. Am J Psychiatry. 2012;169(5):537-537.
- Kraemer HC, Kupfer DJ, Clarke DE, et al. Response to Spitzer et al. [letter]. Am J Psychiatry. 2012;169(5):537-8.
- Kraemer HC, Kupfer DJ, Clarke DE, et al. DSM-5: how reliable is reliable enough? Am J Psychiatry. 2012;169(1):13-5.
- Freedman R, Lewis DA, Michels R, et al. The initial field trials of DSM-5: New blooms and old thorns. Am J Psychiatry. 2013;170(1):1-5.
T ex. depression och ångesttillstånd, PTSD, tvångssyndrom, GAD, social fobi, panikångest, medelsvår depressiv episod... Tvång går ju med depression och ångest, depression går med ångest och social fobi (deprimerade isolerar sig ju) osv
Mycket bra att du pekar på detta och manar till eftertanke vad gäller diagnostiken. Det är inte så roligt att ha EN psykiatrisk diagnos, hur kul är det att ha flera?
Känns som att pendeln är på väg att vända. Att vi behöver bli bättre på att sätta diagnoser och också se vad som är viktigt - inte minst för patienten.
Allen Frances ordförande i task force för DSM IV beskrev i boken "Saving Normal" följande modell:
Stepped Diagnosis
Step 1 - Gather base line data
Step 2 - Normalize problems: Take them seriously, but reformulate positively as expectable responses to the inevitable stresses in Life.
Step 3 - Watchful waiting: continued assessment with no pretense of a defintive diagnosis or Active treatment.
Step 4 - Minimal interventions: education, books, computeraided self-help therapy.
Step 5 - Brief counseling
Step 6 - Definitive diagnosis and treatment.
Instämmer i flertalet av ovanstående kommentarer, inte minst Allen Frances förslag till Stepped Diagnosis som en rutin. Mer tid i början av kontakten, men sannolikt betydligt bättre samförstånd med patienten och i det långa loppet bättre resultat.
Ett problem är att rubriken Diagnos i datajournalerna syftar på klassificerad diagnos för statistiska syften där huvuddiagnos ska vara den problematik som dominerat arbetet vid den aktuella konsultationen. Det här är inte nödvändigtvis detsamma som den samlande diagnos som bäst beskriver patientens tillstånd, vilket rimligtvis är det som är mest intressant för patienten.
Det skulle vara välgörande om vi kunde återinföra begreppet preliminärbedömning (PBD) och stå ut med ovisshet i stället för att ställa förhastade diagnoser. Hellre en diagnos för lite än en för mycket!
Enklare är det att kritisera medicinlistan. Som pensionerad allmänläkare med mångårig erfarenhet från Läkemedelskommitte är jag förvånad över att man på en specialistklinik kan acceptera en kombination av tre bensodiazepampreparat tillsammans med en kombination av tre mycket likartade antihistaminer med viss antipsykotisk effekt. Därtill två preparat som båda riktas mot uppmärksamhetsstörning och sedan - för säkerhets skull(?) - ett riktigt antipsykotikum. Psykiatrin, som är så viktig, måste skärpa sig!
