Vi har med glädje tagit del av Jörgen Nordenströms och Stefan Fölsters [1] samt Bengt Järhults [2] kommentarer till vår enkätstudie [3]. Det är roligt att den inspirerat till debatt! Vår uppfattning är att det finns många problem med dagens ekonomiska styrmedel (oavsett om man kallar dem NPM-inspirerade eller inte) men att det inte självklart var bättre förr. Därför känns det viktigt att på allvar diskutera alternativ till dagens verklighet.

Precis som Jörgen Nordenström och Stefan Fölster anser vi att resultatmått är att föredra framför processmått [4], men ser liksom Bengt Järhult begränsningen i deras användbarhet. Enkla, entydiga variabler är definitionsmässigt lätta att mäta. Men som debatten visat finns risken att måtten blir så krångliga att de blir omöjliga att tolka, och/eller att man missar viktiga kvalitetsaspekter. Enkla mått kan till exempel inte ge rättvisa åt de personliga hälsovärden som skapas i mötet mellan läkare/vårdare och patient. Det kommer att kvarstå ett svart hål i mitten av »värdebaserad vård« så länge man håller fast vid den reduktionistiska definitionen av värde som kvoten resultat/kostnad [5].

Vi anser inte att den väg Nordenström och Fölster pekar ut leder framåt. För det första förefaller de i alltför liten grad ha tagit intryck av de problem som finns i dag. För det andra tar de för lätt på begreppet värde. För det tredje känner vi en generell tveksamhet inför importen av färdigförpackade utländska koncept. Detta beror inte på chauvinism, utan vi tror att modeller som föds ur den miljö där de ska verka har störst chans att fungera. Därför hoppas vi att professionsburna diskussioner, exempelvis »Läkarinitiativet«, ska generera kloka, radikala och »hemodlade« förslag.

Med detta sagt har vi ytterligare några kommentarer till ovanstående författare:

Vi håller med Bengt Järhult om att artikelns rubrik kan ge fel intryck. Den formulerades av redaktionen, men om vi insett hur tolkningen skulle bli hade vi bett att få en annan. Precis som Bengt Järhult påpekar var det mest negativa kommentarer som framkom, men absolut inte uteslutande, varför titeln i sak är riktig. Emellertid kan det tolkas som att negativt och positivt vägde lika, och det är inte korrekt.

Bengt Järhult skriver helt riktigt att ordet manipulation inte användes i enkäterna. Vi valde denna term till diskussionen eftersom debatten utgått från uppfattningen att vården åtminstone delvis styrs genom system som skapats av andra än läkare och på viktiga sätt strider mot vad läkare uppfattar som centrala värden i vården. En viktig fråga blir då om styrningen lyckas »manipulera« läkarna att handla på sätt som strider mot deras uppfattning, eller om läkarna har så hög moral att de trots allt klarar att arbeta som de tycker är rätt. I det senare fallet är ju problemet med styrmedlen inte deras verkan utan tvärtom att de är verkningslösa!

När man funderar över frågan om manipulation finns en risk att läkare överskattar sin motståndskraft mot yttre påverkan. Vår uppfattning är att styrmedlen faktiskt har styrt (manipulerat) läkare på flera sätt, och att det vore välgörande att tala klarspråk kring detta. Vi har själva efter påtryckningar använt mer omfattande diagnoskoder än vad som var medicinskt befogat (JB) samt i möjligaste mån undvikit Z-diagnoser som inte ger ekonomisk utdelning (CP).

Avslutningsvis frågar vi oss hur man på bästa sätt kan hitta alternativ till dagens styrsystem. Inom primärvården har en rad utvärderingar av vårdvalsreformen gett en del värdefulla resultat. För att komma ett steg längre föreslår vi att sjukvårdsminister Gabriel Wikström tillsammans med ministern för högre utbildning, Helene Hellmark Knutsson, skapar ett offentligt finansierat forskningsprojekt där några välfungerande vårdcentraler (eller mindre sjukhus) tillåts experimentera med styrformer utifrån personalens kunskap. Ett sådant projekt skulle kunna ge värdefulla insikter för framtiden.

Läs mer:
Bengt Järhult:
Visst finns det problem med NPM

Replik från Stefan Fölster och Jörgen Nordenström: 
Framåtblickande läkare kan återta initiativet