Antidepressiva läkemedel – livräddande eller livsfarliga?

Läkemedelsmyndigheter varnar för att antidepressiva läkemedel paradoxalt kan öka suicidrisken hos deprimerade. Mångåriga erfarenheter och välgjorda observationella studier ger däremot stöd för det logiska sambandet att suicidrisken minskar vid behandling av depression, den främsta riskfaktorn för suicid.

I en studie publicerad i BMJ [1] (som jag kommenterat i ett brev till redaktionen [2]) skriver författarna: »Rates of suicide and self harm are greatly increased in people with depression and reduction of these risks is a major consideration when treating such patients. Paradoxically, although antidepressants have been shown to be effective in reducing the symptoms of depression there is concern that rates of suicide and self harm may actually be increased by treatment, particularly in younger people.«

För att belysa detta identifierade författarna i en primärvårdsdatabas i Storbritannien 238 476 patienter med depression som fått recept på ett antidepressivt läkemedel. Efter 5 års uppföljning hade 198 av dessa begått suicid. Man fann inga övertygande skillnader mellan olika antidepressiva preparats association till suicid, vilket är identiskt med resultatet av en studie av 14 857 självmord i Sverige [3].

Författarna lämnar läsaren med intrycket att resultatet innebär att olika antidepressiva läkemedel ökar suicidrisken lika mycket. Resultatet kan dock lika gärna tolkas som att de olika preparaten minskar suicidrisken lika mycket.

Ett viktigt fynd som inte diskuteras av författarna till artikeln i BMJ tyder på att den senare tolkningen är den rätta. Man fann nämligen att den absoluta suicidrisken var 43 respektive 9 självmord per 100 000 bland män respektive kvinnor som behandlats med antidepressiva, vilket är cirka 2,5 gånger högre än i den brittiska befolkningen i övrigt. Det är en anmärkningsvärt liten överrisk. Suicidrisken bland deprimerade uppskattas vanligen vara 10–20 gånger förhöjd. Implikationen är att behandlingen kan ha reducerat suicidrisken med cirka 75 procent, och därmed kan ha räddat livet på kanske ett tusental av de behandlade patienterna.

Efter introduktionen av moderna antidepressiva läkemedel i Sverige år 1990 minskade det årliga antalet självmord med 25 procent på mindre än ett decennium [4]. Det finns klara belägg för att detta är uttryck för ett orsakssamband [5, 6]. Minskningen i antal självmord tyder på att psykiatrin gjort ett betydande genombrott i kampen för bättre folkhälsa, både vad gäller behandling av depression och prevention av suicid.

I en klinisk prövning av SSRI-preparatet paroxetin till deprimerade barn rapporterades emellertid 2003 »potentiellt suicidalt beteende« dubbelt så ofta i paroxetingruppen som i placebogruppen. Läkemedelsmyndigheterna i Europa och USA vidtog direkt åtgärder. Först varnades för paroxetin till patienter under 18 år, sedan för alla SSRI och slutligen för alla antidepressiva preparat till alla åldersgrupper, allt eftersom liknande biverkningar återfanns i allt fler prövningar.

Huruvida dessa »potentiella« biverkningar avspeglade att antidepressiva läkemedel verkligen ökade suicidrisken hos deprimerade borde ha kunnat avgöras i observationella studier. Det är nu emellertid 12 år sedan myndigheternas varningar offentliggjordes (och snart 30 år sedan SSRI introducerades), och systematiska studier av den kliniska verkligheten har ännu inte kunnat påvisa empiriska fakta som motiverar varningarna.

Varningarna ledde dock till en period av återhållsam förskrivning av antidepressiva läkemedel till barn och unga, i Sverige åtföljt av 5 år av ökande antal suicid bland unga [5]. Det är angeläget att myndigheterna klargör att såväl logik som empiri ger starkt stöd för att behandling av depression med antidepressiva läkemedel är suicidförebyggande.