Ett patientfall har lett till en lång diskussion på allmänläkarnas debattforum »Ordbyte«. Det rör sig om en 30-årig kvinna som för fem år sedan opererades med gastrisk bypass. Viktnedgången blev god men hon plågades av buksmärtor som utreddes utan patologiska fynd. Kvinnan slutade med järntabletter eftersom de förvärrade smärtorna. Efter ett missfall i tidig graviditet blödde patienten, och hennes Hb sjönk till 80 g/l. Blodtransfusion gavs inte under vårdtiden. Inget peroralt järnpreparat tolererades av kvinnan, och järninjektion gav anafylaktisk reaktion. 

Kvinnan har nu varit sjukskriven i tio månader på grund av uttalad trötthet, yrsel och tinnitus. Trots flera elektiva bedömningar för blodtransfusion anses indikationen vara för svag eftersom hållpunkter för hjärtsvikt eller andra allvarliga följder av anemin saknas. Ingen av de tillfrågade sjukhusklinikerna (kirurgi, kvinnoklinik, gastromedicin, hematologi, akutklinik) anser sig ha ansvar för kvinnans vård. I dag, tio månader efter missfallet, ligger hennes Hb på 90 g/l. 

En metaanalys visar på ett ökande antal fall av anemi de första två åren efter gastrisk bypass-operation (från 12 procent postoperativt till 26 procent) med sjunkande ferritin- och B12-nivåer [1]. Komplikationer från alla delar av nervsystemet har beskrivits, möjligen på grund av B-vitaminbrist. Ett exempel är Wernickes encefalopati på grund av tiaminbrist som inte orsakats av alkohol. Man har också visat på risk för alkoholberoende, benskörhet, buksmärta, anemi med mera [2]. Risken för att avlida i olyckor visar sig också vara högre efter operation, och även risken för självmord [3]. I en svensk studie hade hälften av dem som opererats med gastrisk bypass (78 procent av dem som opererats med duodenal omkoppling) under perioder lågt blodsocker [4].

Vid ettårsuppföljningen efter fetmaoperation upplever merparten av patienterna en högre livskvalitet än direkt efter operationen, men skillnaden minskar successivt. För dem som följts i fem år ligger livskvaliteten när det gäller vissa faktorer nära det värde som uppgavs för hela gruppen preoperativt [5]. I Sverige genomförs, internationellt sett, många operationer på ungdomar under 25 år. Bland ungdomar med svår fetma visar det sig att 20 procent mår fortsatt dåligt och kan vara deprimerade (ibland allvarligt deprimerade) två år efter operationen [6]. 

År 2014 genomfördes 6 800 fetmaoperationer i Sverige, och tillståndet »fetmaopererad« är snart en folksjukdom (≥1 procent av befolkningen). Det skandinaviska kvalitetsregistret för obesitaskirurgi SOReg (Scandinavian Obesity Surgery Registry) startade 2007 och omfattar nu 97 procent av alla opererade patienter. Företrädare för SOReg konstaterar att »det saknas vetenskapligt stöd för hur man bäst följer patienterna efter operation« [2]. Nationella riktlinjer för uppföljning finns inte.

Enligt patientinformationen ska uppföljning ske upp till fem år efter operationen. År 2013 följdes 82 procent upp efter ett år, 62 procent efter två år och 46 procent efter fem år [7]. Medianuppföljningstiden var år 2014 2,94 år [8]. Patienterna remitteras i regel till primärvården efter ett eller två år, och det är oklart hur många som över huvud taget kallas till femårskontrollen. Klinikerna väljer själva vilka data som registreras. Endast drygt 30 procent av patienterna i SOReg har ett Hb-värde registrerat, och underrapportering av anemi misstänks [7].

Att patienten ska ha makten över sin hälsa och själv ta ansvar för uppföljningen kan fungera dåligt vid en smygande kronisk sjukdom där organmanifestationer och symtom kan komma sent. Vi behöver därför rutiner för livslång uppföljning, där vi inte tappar bort vissa patienter.

Vi har dåliga kunskaper om långtidseffekterna av fetmaoperation, speciellt för unga personer med ett långt liv framför sig och kanske dålig följsamhet till sjukvårdens rekommendationer. Vem kunde förutspå att gastrisk bypass-operation skulle leda till ökad förekomst av alkoholmissbruk [9]? Det är troligt att det finns allvarliga långtidsbiverkningar som vi i dag inte känner till.

Genom att koncentrera patienterna till ett mindre antal läkare skulle möjligheten att upptäcka fler sällsynta biverkningar öka. Bland allmänläkare saknas erfarenhet av att sköta patienter med sjukdomar som sätter viktiga delar av tarmen ur funktion. Den kunskapen finns på sjukhusen. Det vore rimligt att alla opererande enheter åläggs att sköta sina egna patienter i minst fem år.

De opererande enheterna bör ansvara för att allmänläkarna får kompetens att sköta den här patientgruppen. Kontinuerlig fortbildning krävs, med sjukhusläkare bland lärarna. De opererande enheterna bör även ansvara för att forskning om uppföljning bedrivs så att evidensbaserade riktlinjer kan fastställas.

Det är en självklarhet att kvalitetsregistret måste följa upp de opererade mycket längre än fem år. Detta görs i andra kvalitetsregister, trots att åtgärderna i många fall inte är så genomgripande som en gastrisk bypass-operation. En uppföljningsperiod på 20 år i SOReg bör vara ett första steg.

Sammanfattningsvis är vi djupt oroade över hur uppföljningen efter gastrisk bypass-operation sker i dag. Vi välkomnar en diskussion mellan sjukhusspecialister och allmänläkare kring hur en radikal förbättring ska kunna åstadkommas.

Läs repliken:
Bättre uppföljning av obesitasopererade behövs

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.