Socialstyrelsen och EU [1, 2] rekommenderar att gynekologisk cellprovtagning utförs med HPV-test för kvinnor över 30 år, då den cervixcancerförebyggande effekten visats vara större än vid cellprovtagning analyserad med cytologi [3].

Erik Wilander anser att den väntade hälsovinsten – minskad canceruppkomst – är större än vad som uppskattats (LT 49/2015) [4]. Men det går inte att beräkna hälsovinsten enbart från data om ökad skyddseffekt i kliniska prövningar, då dessa endast ger data för kvinnor som deltar. De allra flesta dödsfallen uppstår hos dem som inte deltagit i screeningen, och i sådana fall fås ingen vinst av byte av test.

Skyddseffekten av cytologi ökar om provet tas om vart tredje år. Kvinnor som deltar vid samtliga 12 provtagningar i nuvarande program sänker sin risk för cervixcancer med cirka 90 procent [2]. Den största vinsten av att gå över till screening med HPV väntas hos de kvinnor som endast deltar ibland, eftersom de får ett mer långvarigt skydd [1-3]. 

En kombination av data i de stora randomiserade studierna (ökat skydd) [3] och från det svenska kvalitetsregistret (deltagande) [5] ger en uppskattning om minskning av cancer med cirka 50–100 fall per år. Detta stämmer med det vetenskapliga underlag som ligger till grund för Socialstyrelsens rekommendation, det vill säga att cirka 60 cancerfall årligen beräknas kunna undvikas.

Maria Fröberg och medförfattare jämför de europeiska och de svenska rekommendationerna (LT 49/2015) [6]. De europeiska har nyligen publicerats, men speglar ett tidigare evidensläge. Skillnaderna förtjänar dock att diskuteras. EU rekommenderar inte dubbeltestning med HPV och cytologi (ej signifikant bättre skydd) [2]. De svenska rekommendationerna innehåller ett dubbeltest vid 41 års ålder [1]. Det lades till efter remissvaren och är därför lite knapphändigt diskuterat. Vid en så stor omställning finns risk för oförutsedda problem som kan fångas upp med ett dubbeltest. Att lägga till cytologi i en screeningomgång är en säkerhetsåtgärd som kan komma att tas bort om det visar sig att det inte behövs. Resursåtgången är modest.

EU-riktlinjerna rekommenderar övergång till HPV-screening vart femte år, då det ger samma cancerskydd som cytologi vart tredje år och skulle spara pengar [2]. I Sverige ställdes frågan om kostnadsbesparing ska prioriteras framför cancerskydd. HPV-testning ger en ökad risk för främst psykologiska biverkningar [1]. Den belastningen ansågs behöva kompenseras av ett bättre skydd mot cancer, vilket HPV-screening ger redan efter tre år.

I prövningar har HPV-positiva kvinnor med normal cytologi följts upp kort tid efter det första provet. »Swedescreen» startades först. Där kallades kvinnorna in igen i medeltal 18 månader senare [7]. Tidsintervallet var en uppskattning. I dag finns data från prövningar med fler än 175 000 kvinnor där det visats att skyddet vid normal cytologi är lika bra som vid negativ HPV i tre års tid [3]. Fördelarna med att vänta med uppföljning i tre år är att kvinnorna i de flesta fall kan fortsätta med det reguljära screeningintervallet, och att fler HPV-infektioner hinner läka ut utan att man äventyrar kvinnornas hälsa.

Det är korrekt att HPV-test bör övervägas även hos yngre kvinnor när dessa kohorter i hög grad är HPV-vaccinerade. Fråga är bland annat avhängig vaccinationstäckningen i de åldersgrupper som erbjudits vaccin. En del slutsatser kommer att kunna dras efter 2016 då den första kohorten delvis vaccinerade får erbjudande om cellprov.

Vi är överens med Maria Fröberg och medförfattare om att åtgärder för att öka deltagandet är mycket angelägna. Självtest för HPV för kvinnor som uteblivit lång tid kan vara en del. Det rekommenderas av Regionala cancercentras nationella arbetsgrupp [8] och övervägs även, tillsammans med andra åtgärder, av den nationella vårdprogramgruppen. Gruppen väntas lägga fram rekommendationer 2016 och ge förslag på krav på IT-system, kommunikationsplan med mera som krävs för införandet.

Det är en utmaning att göra en stor förändring i ett screeningprogram som varit utomordentligt framgångsrikt. Rekommendationerna är väl anpassade till utvecklingen och de nya möjligheter som testning för den bakomliggande infektionen med humant papillomvirus ger. Dessbättre finns evidens för åtgärderna på en nivå som inga andra rekommendationer inom denna verksamhet haft. Monitoreringen av programmet blir viktig på alla nivåer, och ny kunskap ska ge underlag för när nästa revision måste göras.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.