Perkutan aortaklaffimplantation kräver tillgång till toraxkirurgi

Perkutan aortaklaffimplantation (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) utförs på alla svenska universitetssjukhus, med en sammanlagd volym på 500 operationer [1]. Intresse finns nu för att starta perkutan aortaklaffimplantation på större länssjukhus utan toraxkirurgi, främst för att patienterna ska slippa åka till andra orter. Detta har resulterat i ett brev från företrädare för universitetssjukhusen till Sveriges Kommuner och landstings nätverk för hälso- och sjukvårdsdirektörer med avsikt att stoppa detta.

Den 9 oktober 2015 hölls en hearing vid Svenska Läkaresällskapet, på initiativ av Svenska hjärtförbundet, med företrädare för universitetssjukhusen, specialistföreningar och Perkutana klaffregistrets registerhållare. Nina Rehnqvist från SBU deltog som observatör. Trots särskild inbjudan kom inga representanter för länssjukhusen. Syftet var att belysa kunskapsläget och enas kring en strategi för ett ordnat införande av denna spännande teknik.

En rimlig prognos är att Sverige hamnar på cirka 100 TAVI-ingrepp/1 miljon invånare och år beräknat på nuvarande indikation, aortastenos med hög kirurgisk risk. Alla centra för perkutan aortaklaffimplantation arbetar i team med framför allt kardiologer, toraxkirurger och toraxanestesiologer. Europeiska kardiologföreningens riktlinjer [2] förespråkar att ingreppen utförs på sjukhus med toraxkirurgi. Socialstyrelsens nya riktlinjer för hjärtsjukvård [3] rekommenderar perkutan aortaklaffimplantation vid uttalad symtomgivande aortastenos hos personer som bedöms ha så hög risk att öppen klaffkirurgi inte är lämplig. Riktlinjerna tar inte ställning till var ingreppen ska utföras.

Perkutan aortaklaffimplantation har inneburit en nettoökning av antalet interventioner i aortaklaffen. Mortaliteten är mycket låg vid de kirurgiska ingrepp som utförs i dag, och sannolikheten att den skulle sänkas ytterligare med perkutan aortaklaffimplantation är liten. Komplikationsrisken vid detta ingrepp är hög, även om strokerisken tycks minska över tid [1]. Det finns kunskapsluckor dels gällande hur volymen påverkar resultaten hos enskilda operatörer, dels gällande antalet ingrepp per sjukhus (team). Vidare saknas kunskap om teamets betydelse för resultaten, inklusive komplikationer. På kort sikt finns behov av en systematisk översikt av perkutan aortaklaffimplantation vid intermediär risk i förhållande till öppen klaffkirurgi. Kunskapsunderlaget är begränsat, men det pågår studier som sannolikt kommer att publiceras inom de närmaste åren.

Den allmänna uppfattningen vid hearingen var att det saknas tillräcklig erfarenhet av perkutan aortaklaffimplantation för ett ordnat införande utanför universitetssjukhusen eller sjukhus med toraxkirurgisk klinik. De främsta argumenten är:

• Perkutan aortaklaffimplantation är alltid ett planerat ingrepp där patienter kan transporteras utan medicinsk risk. Geografiskt avstånd är därför underordnat krav på kvalitet och lägsta möjliga risk. De medicinska argument som funnits för att decentralisera PCI, främst att det kan vara livräddande vid akut hjärtinfarkt, saknas.
• Livshotande komplikationer kräver avancerad kompetens. Data från det svenska perkutana klaffregistret visar på flera fall av allvarliga komplikationer, som krävt tillgång till toraxkirurgi och toraxintensivvård [1].
• De europeiska riktlinjerna [2] kräver tillgång till hjärtkirurgisk och kardiologisk kompetens under utredning och preoperativ bedömning, samt att ingreppet utförs i team med olika specialiteter. Tekniken vid öppen klaffoperation utvecklas, och det är viktigt att samla kompetensen för olika typer av klaffingrepp för att möjliggöra och säkerställa korrekt och individualiserad behandling.
• Perkutan aortaklaffimplantation kräver i likhet med annan avancerad kirurgi en viss volym för optimalt resultat. Vad som är en tillräcklig eller optimal volym per enhet kan diskuteras, men med nuvarande omfattning om 50–100 ingrepp per sjukhus är det inte försvarbart att sprida denna lovande teknik.

Då den medicinska utvecklingen går snabbt kan det att finnas anledning att ompröva detta ställningstagande inom 2–3 år.