Troponinnivåer ger nu bättre hjälp vid misstänkt hjärtinfarkt

Vid hjärtinfarkt orsakar ischemi en irreversibel myokardskada som kan detekteras genom mätning av myokardskademarkörer i blodet. Patienter med hjärtinfarkt har hög risk för plötslig död och nya hjärthändelser, varför det är viktigt att identifiera dessa patienter och sätta in behandling för att minska risken på såväl kort som lång sikt. 

Patienter som söker vård med symtom som ger misstanke om hjärtinfarkt, främst bröstsmärta, utgör en stor andel av de patienter som söker på våra akutmottagningar [1]. Emellertid är det bara 5–10 procent av dessa patienter som visar sig ha hjärtinfarkt. Majoriteten som söker akut vård med symtom som ger misstanke om hjärtinfarkt har godartade orsaker till sina symtom. 

På akutmottagningen är det därför viktigt att inte bara snabbt identifiera patienter med hjärtinfarkt utan också snabbt och säkert utesluta hjärtinfarkt och annan allvarlig sjukdom. Tillkomsten av analyser med förmåga att mäta låga nivåer av myokardskademarkören troponin, s k högkänsliga troponinanalyser, och flera stora välgjorda kliniska studier gör att vi nu säkert kan utesluta hjärtinfarkt på kort tid [2]. Med inspireration från arbetet att ta fram ett nytt vårdprogram för misstänkt hjärtinfarkt på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg försöker vi i denna artikel summera vad vi vet. 

Stark misstanke om hjärtinfarkt eller påverkad patient

Vid lokaliserade ST-höjningar på EKG, vilket talar för pågående transmural hjärtischemi, ska patienten övervägas för omedelbar koronar intervention såsom PCI (perkutan koronarintervention). Mätning av troponinnivåer har normalt ingen plats i denna situation. 

Vid stark klinisk misstanke om hjärtinfarkt, även utan ST-höjningar, bör patienten efter den initiala bedömningen snabbt överföras från akutmottagningen till en hjärtavdelning för övervakning och behandling. 

Klinisk bedömning av misstänkt hjärtinfarkt

Vid bedömning av patienter med misstänkt hjärtinfarkt bör den kliniska bilden värderas noga, eftersom typ och karaktär av symtom och fynd visat sig påverka sannolikheten för att hjärtinfarkt föreligger (Tabell 1) [3, 4]. EKG-fynd och troponinvärden måste alltid tolkas i relation till den kliniska bilden. De få studier som gjorts indikerar dock att enbart klinisk bedömning är ett otillräckligt verktyg för att avgöra om en patient har hjärtinfarkt eller ej, och detta påverkas inte spe­ciellt mycket av bedömarens kliniska erfarenhet [5]. 

Symtom vid hjärtischemi är individberoende. Det är dock vanligt att upprepade hjärtinfarkter beskrivs på samma sätt av en och samma patient. Trots detta är beskrivningen »känns som min förra hjärtinfarkt« ingen stark prediktor för hjärtinfarkt på akuten [3]. Dessutom har riskfaktorer för hjärtinfarkt, t ex förekomst av hypertoni eller hyperlipidemi, liten påverkan på sannolikheten att en patient med bröstsmärta på akutmottagningen har hjärtinfarkt [6]. Undantaget är rökning [6].  

Kardiellt troponin

Kardiellt troponin (cTn) har för närvarande inget annat användningsområde än vid misstanke om hjärtinfarkt eller annan hjärtmuskelskada. Troponin frisätts omedelbart efter akut hjärtskada [7] men når sitt maxvärde först efter ca 10 timmar [8] på grund av långsam urlakning från skadade hjärtceller. Ischemiförloppet och det lokala flödet genom skadan kan dock vara komplicerat vid en hjärtinfarkt, och tro­ponindynamiken varierar mycket från patient till patient [8], speciellt patienter som genomgår PCI [9]. 

Det finns två typer av kardiellt troponin som analyseras i klinisk rutin: troponin T (cTnT) och troponin I (cTnI). Vår lokala erfarenhet i Göteborg begränsar sig till Roches cTnT-metod, som beskrivs nedan och i Figur 1. Liknande bedömningshjälp finns för Abbotts högkänsliga cTnI-metod, men kunskapsläget är ännu begränsat eftersom analysen är relativt ny.

Bedömning av nivåer av kardiellt troponin T (cTnT)

Medicinska analyser kan sällan med användning av en och samma beslutsgräns samtidigt utesluta och verifiera sjukdom med hög säkerhet. Man får välja om den medicinska analysen ska vara bra på att utesluta eller verifiera sjukdom. Fördelen med att kunna mäta låga nivåer av cTnT är att låga nivåer med hög säkerhet kan utesluta hjärtinfarkt, framtida hjärthändelser och död [2]. Nackdelen är att man får många falskt positiva resultat där cTnT är förhöjt trots att patienten inte har hjärtinfarkt. 

Våra lokala sjukhusdata från Göteborg indikerar dock att en tredjedel av alla patienter med bröst­smärta kan lämna akuten inom 1 timme (Tabell 2) om man använder ­cTnT-metodens förmåga att utesluta hjärtinfarkt bland patienter med låg risk. Summa­effekten blir enligt våra studier [10] minskat antal inläggningar och minskade sjukvårdskostnader, utan ökad risk för död och hjärtinfarkt hos dem som kunnat skickas hem. 

Internationella riktlinjer anger cTnT-nivåer upp till 14 ng/l som övre normal gräns [11, 12], vilket baseras på den nivå som 99 procent av nivåerna hos helt friska ligger under, den 99:e cTnT-percentilen. För att uppfylla de diagnostiska kriterierna för hjärtinfarkt ska patienten vid något tillfälle ha cTnT-värde >14 ng/l. Cirka 5 procent av patienter med ett första cTnT-värde <14 ng/l och normalt EKG har hjärtinfarkt [13]. 

Fyra olika nivåer av cTnT är av intresse (Tabell 2): 

• cTnT <5 ng/l. Det är mycket ovanligt att en patient med hjärtinfarkt har cTnT <5 ng/l vid ankomst till akuten (Figur 1 B) [13, 14]. Om patienten dessutom har normalt EKG, som >50 procent av dessa patienter har oavsett ålder, kan hjärtinfarkt uteslutas med hög säkerhet med enbart en cTnT-analys, enligt flera studier och en metaanalys [2, 14, 15]. Det är dock viktigt att påpeka att kortvarig ischemi i hjärtat kan ge sådana symtom som man kan se vid instabil angina utan att orsaka permanent myokardskada och troponinstegring. Vid instabil angina föreligger ökad risk för att utveckla hjärtinfarkt om inte ade­kvat behandling sätts in. Studierna och vår erfarenhet indikerar dock att också instabil angina är ovanlig bland patienter med cTnT <5 ng/l och normalt EKG. Patienter med typisk klinisk bild för instabil angina bör dock läggas in för utvärdering oavsett troponinnivå.
• cTnT 5–12 ng/l. Flera studier visar att hjärtinfarkt kan uteslutas då patientens cTnT-nivåer ligger mellan 5 och 12 ng/l och om cTnT-nivån förändras med <3 ng/l under 1 timme. Man måste alltså ta minst ett upprepat prov för att kunna utesluta enligt denna algoritm [16, 17].
• cTnT >12–40 ng/l. Om cTnT-nivån är >12–40 ng/l krävs upprepade prov med 3 timmars mellanrum för att utesluta hjärtinfarkt. Existerande rutin att utesluta via stabila cTnT-nivåer under 3 timmar missar ca 2 procent av patienter med hjärtinfarkt [13]. Normalgränser för cTnT-förändring anges i Tabell 3 [16, 18, 19]. Det är ännu oklart om könsspecifika handlingsgränser förbättrar diagnostisk precision [20].
• cTnT >40 ng/l. Bland patienter med bröstsmärta och ett första cTnT-värde >40 ng/l är andelen som har hjärtinfarkt på Sahlgrenska universitetssjukhusets akutmottagning >40 procent (Figur 1 A). Stabila ­cTnT-nivåer kan tyvärr inte helt utesluta akut hjärtinfarkt, eftersom 25 procent av patienter med hjärtinfarkt uppvisar <20 procents cTnT-förändring under 6 timmar efter ankomst till akuten [21]. Detta förklaras sannolikt av att myokardskadan har inträffat så pass lång tid före provtagning att troponinvärdet har passerat sitt maximum och befinner sig på den långsamt sjunkande delen av frisättningskurvan. Vår rekommendation är att patienter med cTnT-värde >40 ng/l i första provet, vilka utgör enbart 6 procent av alla patienter med bröstsmärta, rutinmässigt läggs in för övervakning. 

cTnT-ökning men inte hjärtinfarkt

Då cTnT-värdet är förhöjt ska andra akuta tillstånd som kan ge bröstsmärta och dyspné alltid övervägas (Figur 1 E). Om cTnT-värdet är stabilt förhöjt och annan förklaring finns till cTnT-ökningen och risken för hjärtinfarkt anses som liten, bör man fokusera på grundsjukdomen (Tabell 4) [22]. 

Oavsett orsak är cTnT-ökningar prognostiskt mycket ogynnsamma och bör ses som en varningssignal (Figur 1 C) [opubl data]. Av den anledningen bör patienter med oklar cTnT-ökning följas upp. Exakt hur denna uppföljning ska utformas vet vi inte eftersom patienter med stabil cTnT-ökning är en heterogen, ofta äldre och multisjuk grupp. Dessutom saknas evidensbaserade interventioner som förbättrar prognosen bland patienter med cTnT-stegring. 

En troponinmottagning dit lokala läkare uppmanas att remittera patienter med oklar cTnT-stegring finns sedan februari 2016 på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg för att försöka skapa en samlad bild av problemet. Man kan vända sig dit med frågor.

Läs även: Författarintervjun med Ola Hammarsten