Replik:
Risk att kroniskt sjuka patienter
försätts i sämre sits efter kapsulotomi


Om kapsulotomi skall genomföras bör patienterna informeras om metodens risker. Kanske en självklarhet, men ännu in på 1990-talet var det inte så. En risk är att man försätter kroniskt sjuka patienter i en sämre sits efter ett neurokirurgiskt ingrepp, om de utöver eller i stället för ett ångesttillstånd utvecklar en frontallobsbild.

Susanne Bejerot
med dr, överläkare, psykiatriska
kliniken, S:t Görans sjukhus, Stockholm
(susanne.bejerot@chello.se)

Att många människor upplever en kraftig ångestminskning efter ett psykokirurgiskt ingrepp, även lobotomi, är otvivelaktigt. Problemet är när vi inte känner till nytta–risk-förhållanden och vi invaggas att tro att en metod är säkrare än den faktiskt är. Många behandlingsmetoder, verksamma såväl som overksamma, kan få genomslag med hjälp av marknadsföring; Sigmund Freuds marknadsföring av psykoanalysen, Walter Freemans av lobotomin och Arthur Janovs av primalterapin är exempel på det. Det är naivt att tro att kollegor och patienter inte påverkas av en karismatisk person som tror på sin metod.
Professor Hariz har en rad invändningar som jag i tur och ordning ska försöka besvara:

DBS håller på att etableras
1. Deep Brain Stimulation (DBS) är ännu inte en etablerad behandling av tvångssyndrom (OCD); jag borde ha skrivit »håller på att etableras«. Inom ett par år kommer dock metoden med all säkerhet att vara etablerad. Sedan Hariz gjort sin sökning har ytterligare två artiklar i ämnet publicerats [1, 2].
2. Hur riskfyllt DBS är debatteras för närvarande. Det är riktigt att det framförallt är äldre patienter med Parkinsons sjukdom som far illa. I år har en uppföljningsstudie på 109 patienter publicerats. Allvarliga kirurgiska komplikationer förekom i 13 procent av fallen, och även perioperativa dödsfall rapporterades [3].
Kritik har riktats mot att de kognitiva och emotionella aspekterna av DBS inte redovisas vilket leder till en missvisande bild [4]. Således, i analogi med många psykokirurgiska studier, evalueras målsymtomen i positiv dager – vid Parkinsons sjukdom motoriken, vid ångestsyndrom ångestnivån – medan kognitiva, emotionella och personlighetsmässiga biverkningar bortses från och sällan redovisas. Att drabbas av nedsatt minne efter en hjärnoperation kan vara lättare för patient och anhöriga att fördra som en acceptabel biverkan än dysexekutivitet, avhämning och apati.

Rücks och medarbetares studie
3. Rücks och medarbetares studie [5] var metodologiskt optimal utifrån de förhållanden som rådde, dvs avsaknad av preoperativa neuropsykologiska test i flertalet fall. Kanske ansågs kapsulotomi så pass biverkningsfritt att testning syntes överflödig. Men man kan utgå från att patienterna inte led av ett frontallobssyndrom innan de opererades, eftersom Mindus i sin avhandling anger personlighetsstörning som ett exklusionkriterium [6]. Personer med uttalat impulsivt eller aggressivt beteende eller med andra tydliga personlighetsavvikelser opererades således inte. I Rucks och medarbetares studie uppvisade 7/18 patienter hypofrontala symtom vid uppföljningen, inte 7/26 som Hariz påstår. En långtidsuppföljning av personer med OCD som genomgått kapsulotomi kommer förhoppningsvis att besvara frågan om denna grupp också drabbas av hypofrontala symtom i 39 procent av fallen.
4. Jag har noterat att Herners avhandling inte endast gällde patienter med tvångssyndrom. Men de frontala biverkningar som många patienter uppvisade skilde sig inte åt mellan de olika diagnosgrupperna. Att schizofreni och depression inte blev operationsindikationer berodde på bristande effekt, inte på att dessa patienter drabbades av fler frontala symtom.

Långtidsstudier finns
5. Det finns långtidsstudier av personer med tvångssyndrom. I Sverige har docent Gunnar Skoog följt sina patienter under 40 år och kunnat visa att för flertalet är tvångssyndrom en kronisk sjukdom, men många levde ett bra liv trots detta [7]. I en originell studie av Tan och medarbetare [8] matchades en grupp som genomgått psykokirurgi för sitt tvångssyndrom med en obehandlad grupp om 13 patienter som hade motsvarande svårighetsgrad av sin sjukdom. 23 procent av dessa blev mycket förbättrade vid en femårsuppföljning, trots avsaknad av all behandling, i jämförelse med 50 procent av dem som genomgått kirurgi. Denna studie visade således att närmare var fjärde patient fick en påtaglig förbättring över tid utan någon som helst behandling.

Ä ven opererade tar läkemedel livslångt
Vad gäller kronisk läkemedelsbehandling bör noteras att även de som behandlats med psykokirurgi vanligen fortsätter med livslång läkemedelsbehandling eftersom operationen sällan »botar« OCD. Emellertid finns inte mycket till larmrapporter vad avser läkemedelsbehandlingen. Klomipramin har varit i bruk sedan ett trettiotal år men inget tyder på att behandlingen leder till frontallobssyndrom eller ens terapisvikt. Dessutom kan man förvänta att patienter som bedöms vara »behandlingsrefraktära« idag mycket väl kan förbättras av morgondagens behandlingsutbud.
6. Om en tidigare variant av kapsulotomi uppfanns i Frankrike så motsäger inte detta att metoden vidareutvecklades i Sverige. Däremot kan det vara av intresse att man från amerikanskt håll betraktat cingulotomi som en säkrare metod. I flertalet länder är det svårt att genomföra långtidsuppföljningar, inte minst i USA. Därför är det viktigt att ta Rücks och medarbetares fynd på allvar, vilka antyder att den lilla frontallobsskada som kapsulotomi förorsakar möjligen kan progrediera flera år efter ingreppet.

Vilken behandling kan vi erbjuda?
Slutligen: Ja, vad erbjuder man personer med invalidiserande tvångssyndrom? I första hand ska man se till att läkemedelsbehandling och beteendeterapi har prövats på ett korrekt sätt. Hur detta kan gå till har jag i detalj beskrivit i min bok »Tvångssyndrom/OCD. Nycklar på bordet« (Cura förlag, 2002). Där beskrivs det mesta i behandlingsväg, både den evidensbaserade och många andra behandlingsalternativ som sällan prövats ens för dem som kommer ifråga för psykokirurgi.
Om kapsulotomi skall genomföras bör patienterna informeras om metodens risker. Kanske en självklarhet, men ännu in på 1990-talet var det inte så. En risk är ju att man försätter kroniskt sjuka patienter i en sämre sits efter ett neurokirurgiskt ingrepp, om de utöver eller istället för ett ångesttillstånd utvecklar en frontallobsbild.
Vidare synes självmordsrisken öka markant efter psykokirurgi [9-11]. Man kan spekulera om orsaken till detta är ett förlorat »sista halmstrå« eller resultatet av den avhämning och ökade impulsivitet som kan följa på ingreppet.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser
1. Anderson D, Ahmed A. Case report: Treatment of patients with intractable obsessive-compulsive disorder with anterior capsular stimulation. J Neurosurg 2003;98:1104-8.

2. Nuttin BJ, Gabriels LA, Cosyns PR, Meyerson BA, Andreewitch S, Sunaert SG, et al. Long-term electrical capsular stimulation in patients with obsessive-compulsive disorder. Neurosurgery 2003;52:1263-72.

3. Umemura A, Jaggi JL, Hurtig HI, Siderowf AD, Colcher A, Stern MB, et al. Deep brain stimulation for movement disorders: morbidity and mortality in 109 patients. J Neurosurg 2003;98:779-84.

4. Linazasoro G. Subthalamic deep brain stimulation for advanced Parkinson’s disease: all that glitters is not gold [letter]. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:827.
5. Rück C, Andréewitch S, Flyckt K, Edman G, Nyman H, Meyerson BA, et al. Capsulotomy for refractory anxiety disorders: Long-term follow-up of 26 patients. Am J Psychiatry 2003;160:513-21.

6. Mindus P. Capsulotomy in anxiety disorders. A multidisciplinary study [dissertation]. Stockholm: Karolinska institutet; 1991. p 24.

7. Skoog G, Skoog I. A 40-year follow-up of patients with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1999;56:121-7.

8. Tan E, Marks IM, Marset P. Bi-medial leukotomy in obsessive-compulsive neurosis: A controlled serial enquiry. Br J Psychiatry 1971;118:155-64.

9. Jenike MA, Baer L, Ballantine T, Martuza RL, Tynes S, Giriunas I, et al. Cingulotomi for refractory obsessive-compulsive disorder. A long-term follow-up of 33 patients. Arch Gen Psychiatry 1991;48:548-55.

10. Hay P, Sachdev P, Cumming S, Smith JS, Lee T, Kitchener P, et al. Treatment of obsessive-compulsive disorder by psychosurgery. Acta Psychiatr Scand 1993;87:197-207.

11. Dougherty DD, Baer L, Cosgrove GR, Cassem EH, Price BH, Nierenberg AA, et al. Prospective long-term follow-up of 44 patients who received cingulotomy for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2002;159:269-75.