Jönköping 23 juli 2013

Tidigt på fredagsmorgonen cyklar överläkaren Christer Petersson till Länssjukhuset Ryhov i Jönköping. Den här dagen är han narkosansvarig och medicinskt stöd åt TiB (tjänsteman i beredskap). Många av hans kollegor har semester. Det är högsommar och ovanligt torrt i markerna.

Plötsligt öppnar sig himlen. Klockan 7.15 vräker ett skyfall ner över den småländska staden. Christer Petersson hinner precis få in cykeln under taket på cykelstället. På en timme kommer 60 millimeter regn. Senare ska ovädret beskrivas som ett »hundraårsregn», ett skyfall så kraftigt att det bara beräknas inträffa en gång på hundra år.

På operationsavdelningen påbörjas morgonrutinen som vanligt, men arbetet avbryts abrupt när någon upptäcker att det droppar vatten på de sterila instrumenten i sterilförrådet. 

– Folk springer in och sliter åt sig de grejer som de kan. Men vi inser snabbt att all steril utrustning för akuta operationer har gått till spillo. Som tur är har vi ingen operation i gång än och vi stoppar alla planerade operationer, säger Christer Petersson.

De kontaktar medicinbakjour och kirurgbakjour för att få upp sjukhuset i förstärkningsläge. Christer Petersson och medicinbakjouren går ner i stabsrummet. De tänder lamporna och öppnar staben. Klockan är strax efter 8 på morgonen.  

– Vi har en ganska rudimentär utbildning i hur man ska jobba i en stab. Det enda jag kom ihåg från min grundläggande katastrofutbildning var: Gör en loggbok!

De skriver kortfattad information med klockslag på svarta tavlan. Så småningom får en sekreterare i uppgift att skriva in informationen på en dator och kontinuerligt skriva ut dokumentet. Christer Petersson upprättar ett informellt nätverk med kontaktpersoner på andra avdelningar. Han har stor nytta av att han gjorde sin allmäntjänstgöring på Ryhov 1998 och att han har jobbat på sjukhuset sedan dess.

– Som narkosläkare är man van att vara spindeln i nätet. Det gäller att ha lokalkännedom och veta vem som är lämplig att prata med på de olika avdelningarna.

Operationssalar och utrustning kartläggs – vad fungerar, vilka salar regnar det in i? Det visar sig snabbt att 2 av 18 salar fortfarande fungerar, men att det inte finns några sterila instrument.

Staben jobbar sig igenom sjukhuset. Kan förlossningen göra urakuta snitt? Kan röntgen och angiolabb ta emot ambulanser med patienter som har hjärtinfarkt?

– Jag satte några på att ringa runt: Var finns inneliggande patienter? Finns det ström och vattenförsörjning?

Akutmottagningen tvingas stänga flera översvämmade rum och ambulanser dirigeras om till sjukhusen i Värnamo, Eksjö och Linköping. Staben får information om att det rinner in vatten på sjukhusets dieselaggregat och att all reservkraft är utslagen. Ställverket som förser sjukhuset med ström börjar svämma över.

– I den mest kritiska situationen är det fem centimeter vatten från fullständig strömlöshet. Och regnet fortsätter vräka ner utanför … Vi har ett länssjukhus med 500 bäddar som snart är helt strömlöst.

Vattenverket ringer och berättar att de inte längre kan leverera varmvatten. Den lokala staben beslutar sig för att stänga akutmottagningen. Läget är kritiskt. Går strömmen måste patienter transporteras till andra sjukhus. I staben diskuteras det om sjukhuset ska gå upp i katastrofläge, men man väljer att stanna i förstärkningsläge.

Intensivvården är den kritiska punkten. Det finns en handfull inneliggande intensivvårdspatienter. Samtidigt känner Christer Petersson att läget, trots allt, är under kontroll. I värsta fall kan patienterna handventileras, det finns batterikapacitet och reservkraft till respiratorer och annan nödvändig utrustning.

Ungefär tio minuter efter beslutet att stänga akutmottagningen får staben ett glädjande besked. Regnet har upphört. Vattnet sjunker undan, varmvattnet fungerar och risken för strömlöshet är avvärjd. Akutmottagningen öppnar igen och staben pustar ut.

– Jag är van att hålla flera bollar i luften samtidigt, men det här var nästan löjligt. Två telefoner var ständigt igång. Det var timmar i ren skräck. Man tvingades långt utanför sin »comfort zone«, säger Christer Petersson.

Strax före 14-tiden meddelar sjukhusets pressavdelning att Ryhov är i normalläge igen. Räddningstjänsten pumpar vatten ur sjukhusets källare till klockan 20 på kvällen. Det kommer att ta mer än ett år och kosta 35 miljoner kronor att åtgärda alla skador.

Att just Christer Petersson skulle leda den lokala staben var inte självklart. Han hade nyligen blivit överläkare och det fanns andra mer erfarna doktorer på plats.

– Jag minns när jag kom in på operation den där morgonen. Det vara bara jag och den sektorsansvarige för allmänkirurgi, en annan narkosdoktor. Vi insåg att detta måste gå upp i stabs- eller förstärkningsläge. Och då kom frågan: »Ska du eller jag gå ner och vara chef?«.

Han upplevde situationen som ovan och skrämmande, men kände ändå en vilja att testa.

– Ingen har erfarenhet av en sådan här situation. Det är mycket att skjuta från höften: »Vad gör vi med 38 medicinpatienter?« »Hur får vi ned dem när hissarna står still?«. Det uppkommer en massa frågor som man normalt inte är inblandad i. Det blir ett »teamwork« och någon måste ta ledningen.

I dag är han tacksam över erfarenheten och känner sig inte rädd för att gå in i rollen igen. Han beskriver det som en »otrevligt trevlig upplevelse av ett gott samarbete«. Han fick arbeta med nya yrkeskategorier: IT-tekniker, kommunikatörer och tjänstemän.

En lärdom är dock vikten av att vara förberedd för det oväntade. Vid översvämningen blev det tydligt att beredskapen i regionen brast – och fortfarande brister, enligt Christer Petersson. Det är svårt att rekrytera personer som är intresserade av katastroforganisation, att få resurser och framför allt tid till övning.

– Man måste öva, öva, öva. Mycket mer än vad vi gjort. För mig är det tydligt att det är just sällanhändelserna vi måste öva på. Det vardagliga är vi jätteduktiga på, för det gör vi varje dag.

När journalsystemet låg nere i fyra dygn

Norrköping 13 november 2017

Det är måndag morgon på Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Under helgen har en uppgradering till den senaste versionen av journalsystemet Cosmic gjorts i Region Östergötland. Men något har gått snett. Överläkaren Fredrik Schiöler märker att det är svårt att logga in i systemet när han kommer till jobbet. Han är narkosläkare med intensivvård som inriktning och är ansvarig för intensivvården i Norrköping. Men han har också lång erfarenhet av både lokalt och regionalt beredskapsarbete.

Fredrik Schiöler är inte ensam om att märka att journalsystemet krånglar. Samtidigt fungerar det som vanligt för andra. 

– Det är inte som på film, att allt blir svart. Det börjar ofta lite smygande: folk har svårt att logga in på systemet och systemet stänger av sig då och då. I ett sådant läge får man ett informationsproblem. Vad ska vi gå ut med? Hur länge ska vi ha tålamod?

Efter några timmar står det klart att alla sjukhus i Region Östergötland har problem, att de blir värre och värre och riskerar att bli långvariga. Personalen kan läsa text i journalsystemet, men inte arbeta i det. Man går över till reservrutiner. Alla läkemedel, all remisshantering och alla röntgenbeställningar – allt som numera sköts digitalt – måste skrivas för hand.

Region Östergötland går upp i stabsläge. Samtliga sjukhus drar igång en lokal sjukvårdsledning, samtidigt som en regional sjukvårdsledning startar. Fredrik Schiöler får rollen som chef för den lokala sjukvårdsledningen på Vrinnevisjukhuset. Han känner sig väl förberedd.

Regionen har satsat mycket på utveckling och utbildning i stabsarbete och ledningsfunktioner vid katastrofhändelser. Här finns även ett katastrofmedicinskt centrum.

– Det gör att vi har en organisation där det finns folk som är dedikerade och tränade för den här uppgiften när något sker. Alla har inte förmånen att ha det så, säger Fredrik Schiöler.

Som chef för den särskilda sjukvårdsledningen måste man se det stora perspektivet och förstå hur allt hänger ihop. Samtidigt är det viktigt att vara lugn och strukturerad för att skapa ett bra arbetsklimat i staben, inse att man inte kan lösa problemen själv och respektera andras kunskaper.

– Man måste vara handlingskraftig utan att springa i väg. Ibland måste man fatta obekväma beslut snabbt. Men man måste också förstå när man har tid att tänka efter.

Hans kollega blir chef för den regionala sjukvårdsledningen. De känner varandra väl och har tränat ihop många gånger.

– Det underlättar. Kommunikationen blir snabbare och det blir färre misstag. Det är därför vi övar ganska mycket. Hamnar man i en riktigt svår situation ska man inte jobba med främlingar utan ha namn och ansikten på varandra.

Fredrik Schiöler gick in i den regionala beredskapen i Östergötland redan som ST-läkare för 15 år sedan. Att göra det så tidigt i karriären var ovanligt, och en del var skeptiska. Men han fick chansen och tog den. Efter några år gick han även in i den lokala beredskapen på Vrinnevisjukhuset.

– Jag har hållit på med beredskapsarbete i stort sett hela mitt yrkesliv. Oftast är man antingen involverad i den lokala eller den regionala beredskapen. Men för mig blev det både och. Styrkan med det är förstås att man både har det stora perspektivet och det lokala.

Sjukvårdsledningens roll är främst att se till att alla vet vad de ska göra så att patientsäkerheten kan upprätthållas. Den lokala ledningen har regelbundna möten med verksamhetscheferna för att få in synpunkter. Lagandan var stark, enligt Fredrik Schiöler. Och reservrutinerna fungerade bra.

– Delvis tack vare de äldre medarbetarna, som var vana vid att jobba med papper. De skapade en bra grundtrygghet. En del tyckte till och med att det gick lättare än att jobba i Cosmic …

Problemen blir långvariga. Flera dygn passerar. Fredrik Schiöler beskriver stämningen som irriterad men god. Många är besvikna över de krånglande systemen. Men när medarbetarna blir vanare vid reservrutinerna växer också en stolthet, ett »det här fixar vi«.

Cosmic låg nere i fyra dygn. Haveriet visade sig bero på att regionen hade för dålig datakraft. 

Efteråt konstaterar Fredrik Schiöler att sjukhuset kan klara ett långvarigt IT-haveri utan att det blir kaos eller att patienter kommer till skada.

– Samtidigt tänkte jag: »Ska det verkligen vara så här?« Nu var det något som gick att lösa, men vad händer om någon vill sabotera för oss. Och hur blir det när vi inte har några medarbetare kvar som kan jobba på det gamla sättet.

Bussolycka med flera dödsfall

Uppsala 27 februari 2007

Det är gryning, två minusgrader och snöar lätt. På länsväg 288 norr om Uppsala har två moddiga spår bildats. Den ena körbanan har inte blivit plogad än. 06.46 kommer det första larmet till SOS-centralen i Uppsala om att två mötande lokalbussar har kolliderat. Där uppfattar man direkt att olyckan är mycket allvarlig och ett grupplarm skickas ut till alla tillgängliga ambulanser.

På bussarna sitter mestadels jobbpendlare, drygt 60 personer. En person i den ena bussen har omkommit och fem på den andra. Ett 20-tal passagerare är skadade, några mycket allvarligt. En del är fastklämda. Ett 30-tal personer chockas svårt.

När mobiltelefonen ringer är Brita Winsa, chefläkare på Akademiska sjukhuset i Uppsala, ute och rastar sin hund.

– Jag kommer precis ihåg när de ringde från växeln på sjukhuset. Som jag minns det fick jag veta direkt att det var en allvarlig olycka med många skadade och även några döda, säger hon.

Brita Winsa beger sig snabbt till krisledningsrummet på Akademiska sjukhuset. Som chefläkare i beredskap har  hon till uppgift att styra den regionala katastrofledningen. Prio ett är att kalla in folk till staben, upprätta kontaktvägar och skapa en bild av vad som skett.

– Att skaffa information om läget är det stora problemet vid sådana här tillfällen. Det är viktigt, men ofta svårt. Det är otroligt frustrerande att sitta där i rummet och veta att man måste styra, utan att ha en bild av läget, säger hon och tillägger:

– Ofta tar man i mer än vad som är nödvändigt.

Sjukhuset går upp i katastrofläge. Flera personer som har samma roll som Brita Winsa, men inte är i beredskap, dyker upp i krisledningsrummet och erbjuder sin hjälp – något hon på det stora hela tycker är positivt.

– Även om det var någon äldre överläkare som hade lite tendenser av att försöka ta över, säger hon. 

Brita Winsa är internmedicinare och endokrinolog i grunden, har gjort sin ST och även disputerat vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Som chefläkare är hon en viktig kugge i beredskapsarbetet, men har inte varit med om så många skarpa lägen. Efter tsunamikatastrofen i Thailand år 2004 hade hon också en ledande position i beredskapsarbetet. Då var det extremt svårt att få ett grepp om behovet, trots att flera skadade redan satt på flygplan på väg till Sverige, minns Brita Winsa.

Nu är det enklare. Den första ambulansen lämnar sin »vindruterapport« klockan 7.10, 24 minuter efter busskollisionen. En skadad förs med helikopter till Akademiska sjukhuset, två andra till Södersjukhuset. I en närliggande församlingsgård upprättas en samlingspunkt för lindrigt skadade och chockade. Där gör sjukvårdsgrupper från Akademiska sjukhuset en prioritering av vårdbehov. Tolv patienter skickas till lasarettet i Enköping. De övriga som behöver vård skickas till Akademiska sjukhuset.

Den regionala stabens uppgift är bland annat att samordna och informera Akademiska sjukhuset, räddningstjänsten och vid behov andra sjukhus. En annan uppgift för Brita Winsa är att informera utåt – ha kontakt med medierna, ställa upp på intervjuer och ordna presskonferenser.

– Jag tycker att vi rattade det ganska bra. Men det var räddningstjänsten som gjorde det stora och svåra jobbet, säger Brita Winsa.

En annan insikt är hur viktigt det är att man övar och har en katastrofberedskap som är uppdaterad och känd. Nyligen påmindes hon på nytt om det, då i rollen som tjänsteman i beredskap i Region Norrbotten, där hon fram tills nyligen var närsjukvårdschef. Hon befann sig i regionhuset en kväll när hon fick larm om att elektriciteten försvunnit från Sunderby sjukhus.

– Det var en känsla av: »Vänta nu – hur får jag en bild av hur allvarligt läget är? Håller respiratorerna på att stanna eller funkar de? Och vem kan jag överhuvudtaget ringa till för att få en bättre bild av situationen?«

Hon kom på att det fanns en person hon kunde ringa och den personen råkade vara kvar på sjukhuset och kunde beskriva läget. 

– Det var bara tur. Det fanns ingen tydlig rutin för att få en korrekt bild av omfattningen av elavbrottet. Jag famnade bokstavligen och bildligt i mörker, säger Brita Winsa.

I dag är Brita Winsa hälso- och sjukvårdsdirektör i Västerbottens läns landsting. Hon har även arbetat på ledande positioner i Uppsala, Skåne och Norrbotten. Generellt tycker hon att sjukvårdens katastrofmedicinska beredskap är god, men hon påpekar samtidigt hur viktigt det är att den högsta ledningen prioriterar det.

– Det är lätt att glömma. Och handlar också om en avvägning. Hur mycket hinner vi och har råd att träna på händelser som är så sällan förekommande?

Utgångspunkten för landstingens krishantering:

  • Lagen (SFS 2006:544) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.
  • Förordningen (SFS 2006:637) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extra­ordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.
  • Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap. De syftar till att landstingen ska minska sårbarheten i sin verksamhet och ha en god förmåga att hantera en allvarlig händelse. Tillsynsmyndighet för Socialstyrelsens föreskrifter är Inspektionen för vård och omsorg (IVO). 

Källa: Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) och Sveriges Kommuner och landsting (SKL).

Särskild sjukvårdsledning

  • Behovet av en särskild sjukvårdsledning beror på landstingets och den enskilda vårdenhetens förmåga att hantera en händelse som ställer plötsligt ökade krav på inriktning och samordning. Beslut om att sjukvården ska organiseras på ett särskilt vis, görs när händelsen är så omfattande eller krävande att resurserna måste organiseras, ledas och användas på ett särskilt sätt (SOSFS 2013:22 2 kap 4 §).
  • Varje landsting ska ha en tjänsteman i beredskap (TiB) som kan ta emot larm och ta beslut om allvarlig händelse. När beslutet är fattat initieras en särskild sjukvårdsledning. Den kan förekomma på regional och lokal ledningsnivå samt på skadeplats.
  • Den särskilda sjukvårdsledningen ska alltid vara bemannad med en sjukvårdsledare, som har förmåga att administrativt leda sjukvårdsinsatsen och är ytterst ansvarig, och en medicinskt ansvarig som har det övergripande medicinska ansvaret (SOSFS 2013:22 6 kap 3 §). I vissa fall kan en person ha bägge rollerna.
  • Förutom dem ingår vanligen ett antal personer med olika kompetenser vars uppgift är att vara ett ledningsstöd till sjukvårdsledaren. De organiseras oftast i form av en stab. Stabens uppgift är att avlasta, stödja, ge underlag till beslut samt omsätta beslut. Den leds av en stabschef.
  • Stabschefen har bland annat till uppgift att skapa struktur i stabs­arbetet genom att leda stabsgenomgångar, funktionsindela personalen, säkerställa att beslut verkställs samt samordna stabens olika delar. För att arbetet ska bli så effektivt som möjligt behövs en uttalad modell, stabsmetodik.
  • Alla landsting ska ha en katastrofmedicinsk beredskapsplan med en plan för regelbunden träning och övning så att personalen både kan utveckla den katastrofmedicinska beredskapen och genomföra insatser vid särskild händelse (SOSFS 2013:22 5 kap 7 §).
  • I Sverige finns fyra utbildningscent­rum i katastrofmedicin, kopplade till universitet. De ligger i Umeå, Stockholm, Linköping och Göteborg. 

Källa: Valborg Jansson, kursansvarig, Katastrofmedicinskt centrum (KMC), Region Östergötland, som ordnar nationella kurser i särskild sjukvårdsledning. Socialstyrelsen, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) och Sveriges Kommuner och landsting (SKL).