Nationellt IT-stöd för händelseanalys, Nitha, kan användas av regioner för att genomföra händelseanalyser när en incident eller vårdskada inträffat. Regionerna kan sedan föra över anonymiserade händelseanalyser till en databas, Nitha kunskapsbank. 

I dagsläget finns ungefär 2 000 händelseanalyser i kunskapsbanken, och nu har de första större sammanställningarna genomförts.

Sveriges Kommuner och landsting (SKL) har just publicerat en rapport där 421 händelseanalyser som berör diagnostiska fel ingår. Huvudförfattare är Rita Fernholm, distriktsläkare och doktorand vid Karolinska institutet.

– Det är första gången som detta görs på ett sådant här stort material som är nationellt, säger Thomas Brezicka, chefläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset och en av medförfattarna till rapporten.

Syftet med rapporten är att försöka öka kunskapen om vilka brister i vården som kan leda till diagnostiska fel.

Resultaten visar bland annat att tumörer och cirkulationsorganens sjukdomar är de vanligaste diagnosgrupperna. Dessa diagnosgrupper förekommer i 24 respektive 16 procent av de händelseanalyser som ingår i materialet.

De vanligaste bakomliggande orsaksområdena i händelseanalyserna var »procedur, rutiner och riktlinjer« och »kommunikation och information«. Därefter följer »utbildning och kompetens« och »omgivning och organisation«.

I en fördjupad analys av 100 händelseanalyser framkommer att kompetens och bemanning var de vanligaste bidragande orsakerna till diagnostiska fel samt att dålig arbetsmiljö ökar risken för fel.

Thomas Brezicka är inte förvånad över resultatet. 

– Man kan säga att vi nu vet vad vi trodde oss veta. Man kan rimligtvis inte blunda för det här som vi kommer fram till, eftersom det bygger på gjorda händelseanalyser. Det här är något man måste agera på.

I rapporten listas ett stort antal rekommendationer och förslag på olika organisatoriska nivåer. På mikronivå, det vill säga verksamhetsnivån, kan det exempelvis handla om regelbundna utbildningar och efterföljande kunskapstest, säkerställa att all viktig information framgår av remissen och att anhöriga involveras i diagnostiken.

De föreslagna åtgärderna som behöver vidtas på en högre organisatorisk nivå än den berörda verksamheten, mesonivån, handlar exempelvis om att införa olika larmfunktioner i patientjournalen och ändring av standardjournalmallen för att förbättra diagnostiken.

På makronivå, alltså på regional eller nationell nivå, förslås exempelvis åtgärder som handlar om förbättringar av 1177 Vårdguiden.

Thomas Brezicka vill inte lyfta fram några enskilda åtgärdsförslag som särskilt viktiga.

– Man måste jobba med flera åtgärder samtidigt, eftersom det är samverkande faktorer som bidrar till att det uppkommer allvarliga skador för patienter, exempelvis diagnostiska fel eller fördröjningar. Det är oftast inte ett fel, utan det är flera fel som slagit igenom samtidigt. Det är en viktig poäng.

I rapporten bifogas också en lista på konkreta felhändelser, vilken diagnos som blev försenad, vilka bakomliggande orsaker som framkommit samt åtgärdsförslag.

– Tanken är att man ska läsa igenom åtgärdsförslagen och ställa sig frågan om de är relevanta för den egna verksamheten. Det är mer en exempelsamling som varje verksamhet själv måste fundera över och börja jobba med. Särskilt om man haft mycket problem med diagnostiska fel.

Thomas Brezicka har också varit inblandad i ytterligare en sammanställning utifrån Nitha kunskapsbank. Den handlar om händelseanalyser efter suicid och kommer inom kort att publiceras av Folkhälsomyndigheten.

Även för den rapporten, där 228 händelseanalyser ingår, konstaterar Thomas Brezicka att det ofta är flera samverkande brister som gör att det går illa för patienten.

– Men det finns brister inom vissa huvudområden. Det handlar om bedömning och risk för självmordshandling. Det behöver man jobba mer intensivt med. Både vad gäller när sådana bedömningar ska göras och hur man gör dem, och vilka åtgärder som vidtas för att minska risken för patienten.

 – Det andra är att man inte använder och gör vårdplaner för patienter, vilket är ett viktigt instrument. Det bör man jobba mycket mer med. Man behöver också jobba tydligt i att samverka med vårdgrannar och andra aktörer, till exempel kommunen, och att effekter av insatta åtgärder följs upp.

Av resultatet framgår också att de flesta självmorden ägt rum i ganska nära anslutning till att patienten fått vård, och att de flesta gör det i en miljö som är känd av patienten, alltså i hemmet eller i anslutning till vårdavdelning.

– De strategiska insatserna för att försöka minska risken för självmordshändelser behöver fokusera väldigt mycket på hemmiljön och miljön på avdelningen. Det är ingen nytt men vi ser det tydligt här.

Thomas Brezicka har stora förhoppningar på att det i framtiden ska bli fler sammanställningar av händelseanalyser.

– Den här typen av sammanställningar är det yttersta mervärdet av att göra bra utredningar och händelseanalyser. Varje enskild händelseanalys leder till att man gör insatser lokalt, men genom de här sammanställningarna kan man också föreslå åtgärder regionövergripande och nationellt.

Rapporten »Diagnostiska fel – lärdomar av händelseanalyser« finns att ta del av på SKL:s webbplats.

Det här är Nitha

  • Nationellt IT-stöd för händelseanalys, Nitha, är en webbapplikation för att stödja händelseanalysarbete och för att göra analysresultat tillgängligt för lärande. 
  • Nitha ska hjälpa vårdpersonal att på ett systematiserat sätt utföra händelseanalyser när en incident, skada eller annan händelse inom vården har inträffat.
  • Nitha består av två delar. Den ena delen är en analysdel där analysledare och experter kan registrera och utföra händelseanalyser. Den andra delen är en öppen sökbar kunskapsbank med anonymiserade händelseanalyser.
  • Nitha tillhandahålls av Inera och kan användas av regioner, kommuner och privata vårdgivare som är offentligt finansierade.

Källa: Inera