I utredaren Göran Stiernstedts slutbetänkande, som överlämnas till regeringen på tisdagen, föreslås bland annat ett reformerat vårdval i primärvården.

Centralt blir begreppet listning som föreslås föras in i lagstiftningen och bli grunden för patientens valfrihet. Utredningen föreslår att även val av utförare i en annan region, utomlänsvård, ska ske genom listning.

Det skulle innebära att den nuvarande möjligheten till utomlänsvård i form av tillfälliga besök hos en annan utförare än där patienten är listad begränsas.

– Grunden, och det jag tycker är viktigt, är att man utövar valfrihet genom listning i förväg. Grundidén är att styra mot kontinuitet. Den stora svagheten med svensk hälso- och sjukvård är ju avsaknad av kontinuitet, säger Göran Stiernstedt till Läkartidningen.

Det ska också förtydligas att listning endast kan ske hos en utförare som är godkänd och som har kontrakt enligt lagen om valfrihetsystem (LOV) eller lagen om offentlig upphandling (LOU).

Detta får stora konsekvenser för så kallade nätläkarbolag, digitala aktörer som i dag inte är vårdvalsutförare utan endast verkar genom avtal med vårdcentral.

Enligt utredningen ska listning fortsatt ske på vårdcentral. Det blir alltså inte listning direkt på läkare vilket Läkarförbundet förordar. Ett av skälen att den juridiska avtalsparten i svensk primärvård är utföraren, vilket skiljer Sverige från grannländerna där läkaren är avtalspart.

– Det andra stora skälet är att vi fokuserar på kontinuitet i vårdteam. Där är läkaren en central person, men styrkan i svensk primärvård är multiprofessionaliteten och teamarbetet. Vi tror att det bäst bevaras av att fortfarande du gör ditt val på vårdcentral, säger Göran Stiernstedt.

Samtidigt rekommenderas regionerna att ställa tydligare krav på verksamheterna, bland annat att alla utförare ska tillhandahålla såväl fysisk som digital vård. Regionerna bör också ställa krav på kontinuitet och att patienten ska knytas till en namngiven läkare eller vårdteam.

– Vi förstärker skrivningarna att det måste vara en stor skyldighet att i samband med listningen erbjuda fast läkarkontakt och fast teamkontakt. I dag finns det lagstiftningen, men jag är förvånad att regionerna inte har tydligare skrivningar kring detta redan. Kontinuitet minskar mortaliteten och behovet av besök på akutmottagningar. Det är så stora fördelar, och ändå styr vi inte mot det.

Utförarna behöver dock stärkta förutsättningar att planera verksamheten. Bland annat ska det bli möjligt att begränsa antalet patienter som listar sig på en vårdcentral. Patienter ska också bara kunna lista om sig två gånger per år.

Målet med förslagen är att skapa ett »integrerat digifysiskt vårdval« i primärvården, där tanken är att patienten ska vända sig till samma aktör oavsett om det görs via digitalt besök eller fysiskt.

En konsekvens blir att nätläkarbolag behöver söka andra arbetssätt. De kan exempelvis behöva etablera sig i samtliga regioner och bli vårdvalsleverantörer som deltar i hela uppdraget.

De kan också fungera som underleverantör av digital vård till en utförare som huvudsakligen levererar fysiska besök, men då krävs att de medverkar till huvudleverantörens uppdrag. 

–  Det här att du registrerar dig på en vårdcentral i någon region och sedan kan komma åt hela systemet, det är orimligt, säger Göran Stiernstedt.

Han fortsätter:

– Lika orimligt är det att vårdgivare i dagens system i princip är skyldig att ta emot hela svenska befolkningen på lika villkor. Det är en följd av samma system.

Han vill dock betona att nätläkarbolagen gjort mycket nytta i den svenska sjukvården, och i utredningen konstateras att deras utveckling av digitala verktyg och arbetssätt har potential att bli en stor tillgång.

I utredningen finns flera förslag som syftar till göra systemet mer nationellt.

Bland annat föreslås en nationellt reglerad besöksavgift på 100 kronor i samtliga regioner. Man föreslår också att regionerna ska tillhandahålla en listningstjänst som ska bli del av en nationell portal.

Dessutom rekommenderar utredningen att regionerna ska tillämpa gemensamma ersättningsprinciper för primärvården. Bland annat bör fast ersättning per patient, kapitering, vara huvudsaklig ersättning.

– Den absolut övervägande delen bör vara kapitering, eftersom det styr mot kontinuitet. Det ingår i hela idén, att du har din lista och du får inkomsten genom att ta ett ansvar för vederbörandes hälsa, inte genom en massa styckprisersättning. 

Utredningen anser också att regeringen och regionerna bör genomföra en bred satsning på primärvården och omställningen mot en nära vård genom att tillföra ökade resurser.

En annan del av utredningsuppdraget har varit att titta på åtgärder för att minska beroendet av inhyrd personal.

Bland annat konstateras att regionerna är för dåliga på upphandlingar. Bristande samarbete ger möjligheter för bemanningsbolagen att spela ut regionerna mot varandra. Här finns en stor förbättringspotential, menar utredningen.

Därför rekommenderas att regionerna borde gå samman, antingen nationellt eller sjukvårdsregionsvis, för att göra samordnade upphandlingar av bemanningstjänster.

Enligt utredningen finns också behov att tydliggöra ansvarsförhållandena vid hög personalomsättning och att skapa bättre förutsättningar för patientsäkerhet.

Därför föreslås att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram en checklista och riktlinjer för användande av inhyrd personal i vården.

Hela slutbetänkandet finns att ta del av på regeringens webbplats.

Andra förslag i utredningen

  • Den nuvarande regleringen i lagen om valfrihetssystem (LOV) om att regionerna ska tillhandahålla ett ickevalsalternativ för den som inte väljer vårdcentral behålls.
  • Vårdgarantin i primärvården ska gälla hos patientens valda utförare.
  • Regionerna rekommenderas att enas om en nationell marknadsförings- och informationspolicy som riktar sig till utförare som tar del av offentliga medel för att utföra vård.
  • Utredningen rekommenderar regionerna att ta initiativ till en översyn av riksavtalet. Översynen bör innehålla en bedömning om särskilda insatser för orter som periodvis har en stor andel utomlänspatienter, exempelvis skidorter.
  • Staten tillsammans med regionerna bör tillsammans utreda den framtida utformningen av 1177.
  • Det ska förtydligas i lagstiftningen att vårdvalssystemen i regionerna kan delas in i olika geografiska områden.
  • Regionerna rekommenderas att komplettera vårdvalsupphandlingar med upphandlingar enligt lagen om offentlig upphandling (LOU) för att erbjuda mer förmånliga villkor för platser där det saknas utbud.
  • Upphandlingsmyndigheten får i uppdrag att ta fram en specifik vägledning för bättre upphandling av inhyrd personal inom hälso- och sjukvården.
  • Välfärdskommissionen får i uppdrag att se över kompetensförsörjning, finansiering och närvaro av välfärd i glesbygd.
  • Myndigheten för vård- och omsorgsanalys får i uppdrag att undersöka vilken typ av närvaro av hälso- och sjukvård som invånare i glesbygd förväntar sig, samt vad som krävs för att vårdpersonal ska välja att långsiktigt arbeta i glesbygd.
  • En utredning föreslås utreda behovet av ett ökat samhällsansvar av konsumtion av vård, samt genomföra en bred och öppen debatt om grunderna för prioriteringarna i hälso- och sjukvården.
  • En utredning föreslås utreda om staten ska ta större ansvar för infrastrukturen när det gäller informationshantering i hälso- och sjukvården.