Våren och sommaren 2018 blev bland de varmaste i modern tid i Skandinavien. Sommaren bjöd på rekordvärme i både Stockholm, Uppsala, Göteborg och Lund. På många håll låg dygnets högsta temperaturer runt 30 grader flera dagar i rad, och värmevarningar utfärdades av SMHI. I slutet av juli och början av augusti observerades många nätter när temperaturen inte sjönk under 20 grader, s k tropiska nätter. 

Ett stort antal studier har visat att värme har en betydande inverkan på befolkningens hälsa, där främst effekterna på mortaliteten av höga temperaturer och extrema episoder är väl beskrivna. Detta har i synnerhet redovisats för Nordamerika, Sydeuropa, Austra­lien och delar av Asien, men även rapporterats i en rad svenska studier det senaste decenniet [1-4]. Ett mind­re antal studier beskriver effekter i form av ökad mortalitet av enskilda värmeböljor som varit särskilt långa eller svåra. Några studier har även visat på större risker för specifika patientgrupper [5-7], och andra har presenterat framtidsscenarier med både ökande mortalitet och antal sjukhusinläggningar på grund av stigande temperaturer [8, 9]. 

I de europeiska länder som drabbades hårdast av värmeböljan 2003, t ex Frankrike, Italien och Storbritannien, har ambitiösa varningssystem med kraftfulla åtgärdsplaner införts. Dessa åtgärdsplaner tycks ha minskat värmens effekt på dödligheten, till skillnad från tendenser till en ökande effekt med tiden som observerats för exempelvis Stockholm och Helsingfors [10]. 

Folkhälsomyndigheten observerade överdödlighet

Folkhälsomyndigheten följer med kort eftersläpning antalet dödsfall dygnsvis utifrån rapporteringen till Skatteverket. Denna information finns tillgänglig för den gångna sommaren, till skillnad från registerdata vid Socialstyrelsen, som är mer detaljerade men har lång eftersläpning i tillgängliggörande. 

Folkhälsomyndighetens data över den dagliga dödligheten sammanställs veckovis och jämförs inom ett övervakningssystem, Euromomo (European moni­toring of excess mortality for public health action; www.euromomo.eu), med hur mortaliteten sett ut i jämförbara perioder under tidigare år. Som mått på avvikelsen från veckans förväntade antal avlidna används ett s k z-värde, där antalet dödsfall en specifik vecka jämförs med ett förväntat antal från en modell som skattar den förväntade dödligheten baserad på data från de senaste åren. 

En förhöjd dödlighet observerades under sommaren 2018, och Folkhälsomyndigheten uppskattar denna till ungefär 700 fler dödsfall än normalt. Dessa data visar en dödlighet lägre än normalt för början av sommaren, medan veckorna 27–31 uppvisade 750 fler dödsfall än normalt. 

I Folkhälsomyndighetens rapport från ­december 2018 bedöms att det inte finns tillräcklig information för att kunna avgöra hur stor andel av överdödligheten som kan kopplas till värme [11].

Vi har med data från Euromomo studerat observerad överdödlighet under värmeböljan 2018 och jämför med justerad mortalitet från 2017, vilken använts som förväntat antal dödsfall utan värmebölja. Dessutom har vi utifrån tidigare publicerade samband från Sverige teoretiskt beräknat vilken överdödlighet som kunde förväntas utifrån temperaturen 2018. Dessa två metoder ger bättre möjlighet att bedöma till vilken grad sommarens observerade överdödlighet kan förklaras av de höga temperaturerna.

Metod

Det svenska Dödsorsaksregistret har lång eftersläpning. Nu tillgängliga data över mortaliteten 2018 baseras på dödsfallsaviseringar till Skatteverket, vilka bl a rapporteras till övervakningssystemet ­Euromomo. Detta system sammanställer det rapporterade antalet dödsfall vecka för vecka i realtid. Därför har dessa data använts för att skatta överdödligheten sommaren 2018.

Det finns flera vetenskapliga studier som skulle kunna användas för att beräkna den förväntade överdödligheten i Sverige den varma sommaren 2018. I tidigare publikationer av de svenska förhållandena har rapporterats att dödligheten i Stockholm ökade med 1,2 procent per 1 °C daglig »upplevd« maxtemperatur (med hänsyn till luftfuktighet) >21,7 °C [12], 1,4 procent per 1 °C daglig medeltemperatur för dygnet >21,7 °C [2], 1,8 procent per 1 °C »upplevd« daglig maxtemperatur >23,2 °C bland personer över 75 år [13] respektive 1,4 procent per 1 °C daglig maxtemperatur >21,7 °C [4]. Resultaten från dessa studier ger en tydlig och samstämmig bild av hur höga temperaturer påverkar dödligheten i Stockholm, men forskning har också visat att värme påverkar dödligheten i hela landet [14]. 

För att skatta de förväntade effekterna av värmeböljan 2018 har vi nu använt slutsatserna från en fördjupande studie [4], som nyttjade samma temperaturvariabel och temperatur- och mortalitetsdata som den analys som låg till grund för att fastställa temperatureffekter på mortaliteten för det svenska värmevarningssystemet, som infördes 2013. 

Nu har vi beräknat samma temperaturvariabel med hjälp av temperaturer från de fyra befolknings­täta regionerna Uppsala, Göteborg, Malmö och Stockholm för veckorna 27–31 under somrarna 2017 och 2018. Därefter summerades det totala antalet grader över tröskeln 21,7 °C för varje stad och vecka, varefter ett dödsfallsviktat medelvärde beräknades utifrån andelen av dödsfallen under den period som respektive stad svarade för. Detta viktade medelvärde av antal grader över tröskeln används som en skattning av värme­exponeringen i Sverige för respektive vecka. Värme­exponeringen multiplicerades med den relativa ­ökningen av dödsfallen per grad, 1,4 procent i enlighet med den fördjupande studien [4], så att den förväntade relativa ökningen av mortaliteten erhölls. 

I den fördjupande studien påpekades dock att modellen verkar underskatta ökningen av dödsfall då temperaturvariabeln överstiger 30 °C. Utöver den linjära ­ökningen på 1,4 procent per grad sågs över tröskeln 30 °C en ytterligare ökning av dödligheten med 8,9 procent, vilken dock inte var statistiskt säkerställd [4]. Tar man hänsyn till detta blir den skattade risk­ökningen lite större.

Sommaren 2017 hade Sverige relativt svalt väder som inte resulterade i några värmevarningar och den är därför lämplig att jämföra med om man vill studera avvikelser i dödlighet den varma sommaren 2018. Under veckorna 27–31 sommaren 2017 låg dödligheten i Sverige kring den förväntade enligt Euromomo, i genomsnitt 0,39 standardavvikelser över förväntat. Trots att sommaren 2017 var relativt sval skulle ett litet antal värmerelaterade dödsfall ha uppstått enligt den temperaturtröskel som använts [4]. Därför skapades en referensmortalitet genom att beräkna antalet »icke-värmerelaterade« dödsfall för 2017. Med temperaturdata och det linjära sambandet beräknades mortalitetsökningen på grund av värme 2017. Denna drogs sedan bort från det totalt observerade antalet fall så att en referensmortalitet utan någon effekt av värme erhölls. 

Därefter beräknades ökningen i mortalitet under sommaren 2018 baserad på den skapade referensmortaliteten. Under samma period sommaren 2018, då temperaturerna var som högst, låg dödligheten i genomsnitt 2,68 standardavvikelser över det normala. Jämförelser underlättas av att förväntat antal dödsfall förändras tämligen långsamt över tid. För att ta hänsyn till långtidstrenden har vi studerat trenden i antalet dödsfall mellan september 2015 och 2018 [15].  

Resultat

Trenden i antalet dödsfall i Sverige de senaste åren tyder på en långsam nedgång, ca 0,5 dödsfall färre per månad. Om man tar hänsyn till denna långsamt nedåtgående trend i dödligheten skulle man förvänta sig ungefär 6 färre dödsfall under de 5 undersökta veckorna 2018 än under samma veckor 2017. Trots denna nedåtgående trend inträffade 635 fler dödsfall under de undersökta veckorna 2018 jämfört med samma veckor 2017 (Tabell 1).

Givet temperaturerna under veckorna 27–31 sommaren 2018 skattar de modeller som använts att antalet värmerelaterade dödsfall förväntas bli 601 eller 746, beroende på om modellen tar hänsyn till den ytterligare effekten som tycks uppkomma när temperaturen överstiger 30 °C (Figur 1). Skillnaden mellan det rapporterade antalet dödsfall dessa veckor 2018 och vår referensmortalitet utan några värmerelaterade fall summerar till 709.

Diskussion

Sommaren 2018 påvisades en ökad dödlighet som är ytterst ovanlig med tanke på årstiden och som avvek mer än 4 standardavvikelser från det normala. Om man studerar data i Euromomo avseende Sverige från 2014 fram till i dag har veckor med en överdödlighet på mer än 4 standardavvikelser observerats endast två gånger tidigare. Det var då två på varandra följande veckor under den sena influensaperioden 2018, vilket möjligen kan förklara låg dödlighet i början av sommaren [16]. Preliminära mortalitetsdata från övervakningssystemet Euromomo tyder på att bl a även Finland hade ovanligt hög dödlighet sommaren 2018, vilken också sammanföll med sommarens värmebölja. 

Särskilt drabbade grupper

Trots att överdödligheten i Sverige under högsommaren 2018 översteg vad som tidigare observerats, kunde de modeller för sambandet mellan temperatur och mortalitet som vi använt, och som även ligger till grund för det svenska värmevarningssystemet, predicera den sammantagna effekten av de uppmätta temperaturerna väl. Detta trots att exponeringen för höga temperaturer i denna analys endast har fått representeras av fyra platser och att temperaturens effekt tycks kunna skilja sig något inom landet [14].

De data för 2018 som hittills varit tillgängliga möjliggör inte detaljerade analyser av dödsorsaker eller riskgrupper eftersom Dödsorsaksregistret har mer än 1 års eftersläpning. 

Att sambanden överensstämmer väl med tidigare resultat gör att drabbade grupper och orsaker sannolikt är desamma. Den största delen av överdödligheten brukar förklaras av personer som avlider i hjärt–kärlsjukdom, även om den relativa ökningen kan vara större på grund av andra orsaker, t ex sjukdomar i andningsorganen [12]. Det har tidigare rapporterats att mortalitetsrisken under värmeböljor i Stockholm särskilt ökade för personer som tidigare vårdats på sjukhus för hjärtinfarkt, hjärtsvikt, KOL eller psykisk sjukdom [7]. 

Effekter av system som varnar för värme 

Tilläggas bör att effektskattningarna i dessa studier grundar sig på data från en tidsperiod före införandet av det svenska värmevarningssystemet. Den fråga som måste ställas är om införandet av ett varningssystem har varit verkningslöst eller om vi hade fått uppleva långt värre konsekvenser av sommarens värmebölja om detta system inte hade funnits på plats. 

En studie från Italien som funnit signifikanta effekter av interventioner framhöll kännedom om känsliga individer och riktade insatser samt realtidsövervakning av mortaliteten som viktiga faktorer för att minska dödligheten [17]. I länder som Italien har primärvården fått hålla listor över känsliga personer som ska följas upp vid svåra värmeböljor [18], vilket kan ha minskat skillnaderna mellan känsliga grupper och resten av befolkningen i ökad dödlighet vid värme [7]. 

Studier av vilka komponenter i ett varningssystem som är viktiga är dock få. Ett antal studier har emellertid undersökt om sambandet mellan temperatur och dödlighet förändrats efter införandet av ett värmevarningssystem [19]. Flertalet av studierna i denna översikt undersöker effekterna av ett varningssystem som tillkommit till följd av kraftig värmebölja. Detta kan försvaga analysen eftersom en väderkatastrof kan komma att förändra folks medvetenhet i sig, och risken finns att denna effekt tillskrivs värmevarningssystemet. 

WHO har dock identifierat nyckelkomponenter som bör finnas i ett värmevarningssystem [20]: 

  • överenskommelse om vilken myndighet som är ansvarig och en klar definition av olika aktörers skyldigheter
  • välriktade och vältajmade larmsystem
  • informationsplan för hälso- och sjukvård
  • minskad exponering för höga temperaturer inom­hus
  • särskild omvårdnad för sårbara grupper
  • beredskap inom hälso- och sjukvårdssektorn
  • långsiktig stadsplanering
  • realtidsövervakning.

Förebyggande åtgärder behövs

De skattningar som görs i den studie vi presenterar här visar på att man kan anta att en stor del av den överdödlighet som observerats under sommaren kan tillskrivas de höga temperaturerna. Olika slag av anpassning för att minska hälsorisken vid höga temperaturer medför att tröskeln för ökad mortalitet är högre i varmare länder, t ex i Sydeuropa, än i Sverige, men då har även den skattade riskökningen per grad över tröskeln generellt varit högre än i Nord- och Central­europa [10].

Utifrån klimatmodellernas resultat att vi har att vänta fler och mer intensiva värmeböljor finns anledning till förebyggande åtgärder på kort och lång sikt, liksom forskning för ökad kunskap om olika individuella riskfaktorer, riskgrupper och riskmiljöer under värmeböljor i Sverige.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.